Agorafóbia mint a pánikbetegség leggyakoribb tünete

Mitől és miért félünk - Pánikbetegségek 1995;   SubRosa Kiadó

36 éves elektromérnök több éves fóbiás pánikbetegségében oda jutott, hogy ha a felesége, anyja, gyermeke nélkül maradt egyedül otthon, kinyitotta az ablakokat, ajtókat, és rémülten kiabált utánuk. Ha nem jöttek vissza, fellármázta a környéket. Gyilkosok, megöltök engem - ordítozta.

Fóbiás félelmei rövidesen elöntötték minden tevékenységét: a szexust, az étkezést, sőt az olvasást is. Ez a néhány hónapos pszichoterápia után tünetmentessé váló beteg ráirányítja a figyelmet a fóbiás tünetek fontosságára.

Agora görögül teret jelent, ahol az emberek sétálva beszélgettek. A fóbia pedig a valamitől való viszolygást, taszítást jelenti. Az agorafóbia szó szerint tehát a nyílt tértől való viszolygás, félelem. A ma elterjedt szóhasználat azonban többet jelent ennél. Agórafóbiának hívjuk azt is, amikor valaki a közlekedéstől fél, vagy a boltba nem mer bemenni. A mindennapi értelmezés azt is az agorafóbiához csatolja, amit korábban még klausztrofóbiának, azaz a bezártságtól való félelemnek neveztek. Az agorafóbiás ugyanis, aki a közlekedéstől fél, félelmét azzal magyarázza, hogy azért nem mer felszállni egy buszra vagy vonatra, mert ott be van zárva, nem tud bármikor kiszállni",lelépni". Igen gyakori a lifttől való félelem: ebben az esetben hasonló megokolást hallunk a betegektől. Nem attól félnek, hogy a lift (repülő) lezuhan, hanem attól, hogy nem szállhatnak ki belőle bármikor.

A hivatalos (DSM IV.) meghatározás szerint: agorafóbia = szorongás olyan helyektől és helyzetektől, ahonnan a menekülés nehéz (zavarba ejtő), vagy amely helyzetekben segítségre nem lehet számítani váratlan vagy a helyzettől feltételezett pánikroham, pánikszerű tünetek esetén. Az agorafóbiás félelem leggyakoribb helyzetei: az egyedüllét, távol az otthontól; tömegben lenni, vagy sorban állni; hídon, liftben; utazni buszon, vonaton, repülőn.

A pánikbetegség és az agorafóbia szoros összetartozása ellenére a terápiás kísérletek tanulsága, hogy ha a szorongás egy bizonyos helyzetre vetül (zárt tér, szociális helyzet stb.) és azon megtapad, akkor gyógyszer már nem sokat segít rajta. A szorongás ehhez a helyzethez kötődik, így rögzül bennünk és ettől kezdve puszta gyógyszeradagolással csak keveset lehet segíteni.

A gyógyuláshoz a beteg erőteljes elhatározására van szükség: merje kitenni magát a szorongást keltő helyzetnek. A pánikos, fóbiás betegek nagy része nem kerül kezelésbe, nem hiszi (nem meri hinni), hogy meggyógyulhat. Szégyelli is az állapotát, s ezt a szégyenérzetet ébren tartja, újra és újra megerősíti benne a környezete, amikor leértékelő gúnnyal minősíti tehetetlenségét.

Egyebek mellett épp ez a szégyenkezése gátolja meg abban, hogy orvoshoz forduljon: hiszen ki az, aki szívesen mondaná el gyengeségeit, melyek "egy kis akarattal" legyőzhetőek volnának? E tekintetben sokat tehet egy könyv, egy újságcikk vagy tévéműsor, baráti beszélgetés olyasvalakivel, akinek hasonló nehézségei voltak. Az ilyen betegeknek 'már az is nagy megkönnyebbülés, ha olyan emberrel beszélhetnek, aki nem leértékelően, hanem megértő beleérzéssel viseltetik irántuk.

Férfiak vagy nők?

A fóbiásoknál még gyakrabban találunk nőket, mint a csak pánikban szenvedők között. A felmérések 75-92% között találnak nőket a közlekedés- és egyéb fóbiás betegek között. Amíg ennek a genetikai magyarázatára nincs adatunk, érdemes áttekinteni e jelenség szociálpszichológiai értelmezését is.

A XX. század a nők szerepének átformálódásával járt. Évtizedről évtizedre egyre több szabadságot vívtak ki maguknak. Ám az egyenjogúságnak olyan következményei is voltak, amelyekre nem számított senki. A nők kivívták ugyan egyenlőségüket, ám a szabadsággal együtt járó megnövekedett felelősséggel magukra maradtak. Rá kellett jönniük, hogyan lehet a férfiak állandó vezetése nélkül létezni, egyedül utazni, egyedül barát= Ságokat kötni, egyedül eltartani magukat, egyedül élni. Mindez váratlanul érte őket. Hirtelen meg kellett tanulniuk nem elbújni valaki "erősebb" háta mögé, aki majd gondoskodik róluk. Meg kellett tanulni döntéseket hozni a saját életükről, és nem tűrni, hogy más határozzon életük kérdéseiben. Ne a férjük, ne az apjuk, hanem ők. A szabadság önállósággal jár, ám épp itt válik nehézzé a dolog, mikor már nem elég az, hogy valaki jó feleség, jó lány vagy jó anya.

Minden döntésnek következményei vannak, s ezeket elviselni senkinek sem könnyű dolog. A döntés miatt hibáztathatnak, felelősségre vonhatnak, ez is olyan teher, ami elől a legtöbb ember ösztönösen menekül, hacsak nem tudatosul benne - meg nem tanulja -, hogy ezt viselni kell, muszáj. A férfiakat kisfiúkoruk óta szoktatják erre, de még így is nehéz nekik. "Ha férfi vagy, légy férfi!" "Egy fiú nem futhat el!" Egy fiútól elvárják, hogy ne csak magát védje meg, de a gyengébbeket is, egy lánynak viszont csak azt tanácsolják, sikítson jó erősen.

A nőket nem arra szoktatták, nevelték, hogy szembenézzenek a nehézségekkel, félelmeikkel. Nem bátorították őket a küzdésre, szabadságra, önállóságra. Ellenkezőleg, régebben az ideális nem az önálló nő volt, hanem a függőségben levő. Engedelmes, fejet hajtó, aki csillogó szemmel bátorítja a férfit arra a küzdelemre, amelyet az helyette vív majd meg. Ez állandó függőségben tartotta a nőket a férfiaktól, de nem azért, mert így választották lehetőségeiket, hanem mert ilyennek nevelték őket.

Mindkét nembeli gyermek a szüleitől való függőségben nő fel, ám a lánygyerekeket inkább engedelmességre nevelik. A fiúknak jobban elnézik a csibészséget, rosszalkodást, s vegyük észre: ez nem más, mint függetlenségre, önállóságra való törekvés. A fiúkat születésüktől ennek a függetlenségnek az elérésére nevelik, míg a lányokat arra, hogy valamiképp úgyis megvédik őket. Gondoljunk csak az udvariassági szabályokra, s rögtön ráébredünk, miként várja el ezek alapján egy nő, hogy őt gyengének, támogatásra szorulónak tartsák. Nem csoda, hogy így aztán azonosulni fognak a rájuk szabott szereppel, gyengébbnek fogják magukat érezni a férfiaknál.

Ha egy fiúgyerek elesik és megsérti magát: "ugyan már, katonadolog, egy fiú nem sír" (vagyis nem szolgáltatja ki másoknak magát és érzelmeit). A lányt ellenben felkapják, vigasztalják; rossz esetben még azt is hozzáteszik: ugye, megmondtam, nem neked való ez a játék! Itt kezdenek a lányok leszokni a kockázatvállalásról, kezdik elfogadni, hogy nem tudnak gondoskodni saját biztonságukról. Itt kezdődik az a folyamat, melynek végén leszoknak arról, hogy higgyenek saját magukban.

A fiúk különböző veszélyes helyzetekbe sodorják magukat: csavarognak, verekednek, bandákba verődnek, fára másznak. Próbára teszik magukat, s eközben elmennek a végsőkig, ki mennyit és meddig bír. Lányoknál ezt rosszallanák ("ez nem való"), ők tehát nem próbálhatják ki magukat, így nem is fognak bízni abban, hogy nehéz helyzeteket meg tudnak oldani.

Emlékezzünk vissza a gyermekmesékre, melyek szintén egyfajta viselkedési mintát közvetítenek, ami aztán - ismételten átgondolva - megfelelően felerősödik a gyerek fantáziájában. Piroskát a vadász menti meg, Csipkerózsikát a királyfi csókja. S hány és hány elrabolt királykisasszonyt szabadít ki a királyfi a sárkány fogságából. Utána természetesen el is veszi feleségül, s vigyáz rá, hogy többé ne kerüljön veszélybe.

A lányok kevesebb biztatást kapnak a függetlenség elsajátítására, és több védelmet kapnak a szülőktől - ezáltal leszoknak arról" hogy maguk védjék meg saját magukat. Kevesebb konfliktusuk lesz szüleikkel, ha leszoknak a világ felfedezéséről. Mindennek eredményeként egy lány nem lesz képes megfelelni a világ kihívásainak, s kevésbé fog bízni abban, hogy képes erre. Ez az attitűd aztán a felnőttkorban is folytatódik, akkor is igénye lesz a védő (szülőpótló) érzelmi kötelékre.

A lányoktól elvárják, hogy engedelmesebbek legyenek, mint a fiúk. Az engedelmesség egyik következménye az, hogy általában jobb tanulmányi eredményt érnek el, mint a fiúk. Jól megfelelnek az iskolai követelményeknek, csupa jó jegyet kapnak, s ugyanilyen jól megtanulnak valamilyen szakmát, foglalkozást is. Ez a "jó megfelelés" azt az illúziót adja nekik, hogy erősek, nem érheti őket kudarc. Felnőttkorban gyakorta választanak olyan foglalkozást, amely tovább erősíti az illúziót, hogy sikeresek, hatékonyak. Jól is megy ez, amíg abban a szűk körben mozognak, ami folyamatosan támaszt adott nekik.

Akkor jelentkezik a gond, amikor kikerülnek ebből a környezetből. Férjhez mennek, elkerülnek otthonról, vagy a gyerekszülés után esnek ki a - szintén támaszt jelentő munkából, társaságból. Minél erősebb volt illúziójuk saját önállóságukról, hatékonyságukról, annál nagyobb lesz az elbizonytalanodásuk. Ez először apró, majd egyre aggasztóbb szorongástünetekkel jelentkezik, míg ki nem alakul a gyes-neurózis, a közlekedési fóbia, a szorongásos félelem, a pánik betegsége. Nem ritka, hogy az alkoholhoz nyúl ilyenkor a gondjaival, bizonytalanságaival magára maradt fiatal nő.

A fentiekből következik, hogy agorafóbiás nőbetegeink önérvényesítő képességét (asszertivitását) is emelni kell, ha a gyógyulás után meg akarjuk előzni a visszaesést. Ilyen programot össze lehet állítani a fóbiaellenes (kontrafóbiás) tréninggel párhuzamosan, például menjen be a boltba és aprópénzzel fizessen, alkudjon a piacon, reklamáljon a hentesnél, pincérnél - ha nem szolgálják ki megfelelően.

Az agorafóbiás tünet (a betegszerep) háttere (előnye?)

A betegek legnagyobb része nem egyedülálló, hanem családban él. Jószerével nem is találunk az egyedülállók között súlyos agorafóbiást! A vizsgálatok szerint a fóbiás betegek 80% élt házasságban, s a maradék 20% jó része sem egyedül, hanem szülőkkel vagy gyerekekkel élt. Ez felhívja a figyelmet a pszichoszociális szempontokra.

A beteg ember tüneteivel adja tudtára a környezetének esendőségét, beszűkült vagy lehetetlenné váló teljesítőképességét. A tünetekben kifejeződik a segítségkérés: végezzék el helyette a feladatait. Ha a beteget tehermentesítik, gyorsabban felépülhet. Azt tapasztaljuk, hogy ha a beteget tehermentesítik - nem kell utcán közlekednie -, az nemhogy gyógyulni nem fog, ellenkezőleg: tünetei elmélyülnek, egyre súlyosabb lesz. Itt tehát más történik, mint egy egyszerű betegségnél. A fóbiás betegek tünetei szoros összefüggésben vannak a környezettel, átalakítják azt.

Gyakran észlelni, hogy a fóbiás beteg tüneteinek alárendelődik a család. Megváltozik a mindennapi időbeosztás: ha a feleség beteg, a férj viszi az óvodába vagy iskolába a gyerekeket, munkába, orvoshoz, bevásárolni közlekedni képtelen feleségét. Másképp alakul a szabadidő, a nyaralás is, hiszen messzire nem mer utazni a beteg. A segítésbe bevonódik a rokonság, az anya (anyós), ki addig is sokszor beleszólt a család életébe, s ettől kezdve gyermeke családját is kormányozza. A beteg tehát tüneteivel bizonyos mértékig irányítja a környezetét (hiszen ha nem tud utazni, társára hárul a család fenntartása és emiatt kevésbé lesz független a családtól). Ugyanakkor azonban ezzel egy időben fokozatosan maga is egyre kiszolgáltatottabbá, függőbbé (dependenssé) válik.

Önállóságának elveszítésével önértékelése is gyorsan csökken, egyre kevesebb sikerélménye lesz, egyre kevesebb lesz az örömszerzés lehetősége. Gondolkodásának és magatartásának egyetlen meghatározó iránya lesz: a tünetek elkerülése. Ennek rendeli alá életét, minden tevékenységét.

A terápiában ezért alapvető fontosságú figyelembe venni a beteg "betegségkarrierjét" és a környezetével való viszonyt is. Kevés az a beteg, aki meg tud gyógyulni úgy, hogy a környezetében nem változik meg semmi. A legtöbb esetben szinte teljes biztonsággal megjósolhatjuk - s meg is mondjuk neki is, hozzátartozóinak is -, milyen reakciókra számíthat családja részéről. Hiszen nemcsak a beteg számára előnyös a betegszerep, előnyös lehet a hozzátartozó részére is.

Erzsi 8-10 éves fóbiás betegsége alatt teljesen otthonülővé vált. A férj korábbi féltékenysége teljesen megszűnt Erzsi betegsége alatt. A férj ugyanakkor szabadon, beszámolási kötelezettség nélkül mehetett bárhová. Mindent ő szervezett meg felesége számára, hiszen minden attól függött, viszi-e a családot kocsival vagy sem. Mikor Erzsi javulni kezdett és már önállóan utazott a városban, a férje ezt érezhető aggodalommal kísérte. Sokszor kérdezte meg feleségét: nem érzi-e rosszul magát, nem akar-e inkább otthon maradni.

Erzsi javulásával a férj elbizonytalanodott, domináns szerepe megszűnőben volt a családon belül. Ezzel párhuzamosan újult ki féltékenysége is, ebben azonban a felesége már nem volt partner, ragaszkodott újból megszerzett önállóságához, nem engedte kontrollálni magát.

Felismerte azt is, hogy közlekedésfóbiája hátterében többek közt az állt, hogy párválasztásával elégedetlen volt, kilépett volna belőle, de két gyerekre való tekintettel mégsem tette meg. Így aztán lépni sem tudott többet önállóan. Panaszai miatt hagyta, hogy férje irányítsa, akit belül értéktelenebbnek tartott magánál. Betegsége viszont az addig alárendelt helyzetben levő férjét fölérendelt pozícióba helyezte. Ezt a helyzetet volt nehéz a férjnek feladni, miután Erzsi felgyógyult. Számtalan kísérlete volt, hogy feleségét ismét visszahelyezze a betegszerepbe. Kisebb fejfájás esetén például azonnal orvost akart hívni hozzá, nem engedte autót vezetni - bármikor visszaeshet jelszóval.

Szerencsére az ilyen fordulatokra előre figyelmeztettük a beteget, aki önmaga is csodálkozott: hányféle szál kötötte gúzsba, betegszerepébe. Gulliver történetét idéztük neki, aki Lilliput tengerpartjára vetődve kimerülten alszik, s mivel ezalatt minden egyes hajszálát a földhöz rögzítették a törpék, mikor felébred, mozdítani se bírja fejét. Fogságba, rabságba esett. Egy-egy hajszálat könnyen el tudott volna tépni, de mindet nem. A példa jól illusztrálja azt is, milyen nehéz a fóbiás beteg rehabilitációja. Az évekig tartó betegség alatt a legtöbben leszoknak az önállóságról, az örömszerzésről, átengedik a kezdeményező szerepet a többieknek.

Kiszolgáltatottságuk egyben kényelmes is, mert az önállóságért újra harcolniuk kellene. Nehéz visszaszerezni, újra megtanulni a rég elfelejtett viselkedésmintákat, a hatékony fellépést, az önérvényesítést, a szembehelyezkedés eszközeit, s ami a legfontosabb: a cselekvéssel együtt járó felelősséget.

Haraszti, L.

2003-01-28 17:32:16