Gyakran vezet cukorbetegséghez, lipid- (koleszterin) zavarokhoz, elhízáshoz, hajritkuláshoz, késői szövődményei a szív- és érrendszeri betegségek, petefészek és méhrák. A betegek többsége a változatos tünetekkel számos egészségügyi szakma között bolyong, anélkül, hogy az alapbaj kiderülne, és érdembeli kezelés kezdődne, pedig az egyes tünetek szerinti elkülönült kezelgetés csak átmeneti eredményt hoz.

A szemléleti áttöréshez legfontosabb, hogy a tünetek hátterében az igen gyakori PCOS lehetőségét felvessék, valamint be kell látni, hogy a petefészkek elváltozása nem oka, hanem csak egyik következménye az összetett hormonális zavarnak, ami tehát alapvetően nem nőgyógyászati betegség. Ezeken túl is van még nehézség: a kezelésre legmegfelelőbb és egyben olcsó gyógyszer hivatalos indikációi között a PCOS nem szerepel. Tehát, ha meg is születik a megfelelő diagnózis, ki meri megfelelően kezelni?

A PCOS fogalma

A 2003-től alkalmazott, un. rotterdami kritériumok alapján PCOS-ról akkor beszélhetünk, ha a következő három kritérium közül legalább kettő fennáll: 1. peteérési vagy menstruációs zavar, 2. férfihormon-túlsúly tünetei vagy laboratóriumi jelei, 3. policisztás ováriumok észlelése ultrahanggal. Természetesen, ha más endokrin betegség kizárható. Sajnos, sok zavar adódik a szindróma modern értelmezésének hiányából.

Tünetek

A számos lehetséges tünet egyénenként is változó mértékben jelentkezhet már a serdülőkortól. Nem mindenkin van meg minden tünet! Zsíros bőr, pattanásosság a leggyakoribb, de a férfias típusú szőrnövekedés (enyhe bajusz- és szakállképződés, szőrök az emlőbimbó körül, a hason felfelé húzódóan, hátul a keresztcsont tájékán) is eléggé jellemző. Férfias típusú kopaszodás és acanthosis nigricans is előfordulhat (utóbbi kiemelkedő, sötétbarna, selyemfényű, durva felületű bőrterületet a tarkón és a hajlatokban). A menstruáció gyakran rendszertelen, esetleg hónapokig sem jelentkezik, de rendszeres menstruáció esetén is a ciklusok többsége peteérés nélküli, tehát teherbeesési nehézséget okoz. Ha terhesség mégis bekövetkezik, gyakran végződik vetéléssel, vagy terhességi cukorbetegség is felléphet. Elhízás csak az esetek felében-harmadában található, ami lehet férfias típusú: a has vastagszik meg inkább, nem a csípő. A változó kor viszonylag hamar bekövetkezik, közeledtével egyes tünetek alábbhagynak: acne 40 év felett már ritka, de szaporodik a cukorbetegség, hiperkoleszterinémia, szív-érrendszeri betegségek, a méh- és petefészekrák.

A tünetek változékonysága miatt a beteg sem figyel fel mindenre, és a számára legnagyobb gondot okozó panasszal fordul orvoshoz, ki a pattanások miatt bőrgyógyászhoz jár, ki gyakori szőrtelenítésre költi pénzét, míg mások meddőségi centrumokon járják kálváriájukat.

A hátterében álló kórfolyamatok

Többféle örökletes sajátság közül az inzulin-hatás zavarára (inzulin rezisztencia) derült fény az utóbbi időben. Ellentételezésként több inzulin termelődik, ami számos hormonális és biokémiai zavart okoz. A szabályos petefészek-működés nem indul be a serdülőkorban, a petefészkek és a mellékvesék a kelleténél több férfi-jellegű hormont termelnek. A petefészkekben nem érnek ki a tüszők, hanem kis ciszták formájában megmaradnak, ez adja a jellegzetes ultrahang képet. Megváltozik a szénhidrát- és zsíranyagcsere, a véralvadékonyság. A csökkent inzulin-érzékenység a PCOS-t a metabolikus szindrómakörhöz kapcsolja (magas vérnyomás, cukorbetegség, hasi kövérség, zsíranyagcsere-zavarok, stb.). A kövér-kopaszodó, zsíros bőrű férfiak valószínűleg a PCOS férfi megfelelői és örökletes hordozói, de petefészek hiányában kevesebb tünettel.

Hogyan jutunk a diagnózishoz?

Legfontosabb, hogy a tünetek okaként egyáltalán felmerüljön a PCOS gondolata. A szóbajövő tünetek legnagyobb részét a beteg alapos kikérdezésével és megvizsgálásával meg lehet találni, tehát a gyanút igen könnyű fölvetni (családorvosi szinten is). PCOS lehetőségét kell tehát mérlegelni rendszertelen menstruáció, perzisztáló vagy kezeléssel dacoló akné, szőrösödés, hajritkulás, fogamzási zavar, korai vetélések, terhességi cukorbaj, fiatalkori elhízás, cukorbetegség akár külön-külön észlelése esetén is. Ezek után néhány kiegészítő vizsgálat szükséges, leginkább a hasonló tüneteket okozó más betegségektől való elkülönítésre (pajzsmirigy, mellékvese, agyalapi mirigy, ill. a petefészkek egyéb betegségei), melyek policisztás ováriumképpel is járhatnak.

A diagnózis nincs laboratóriumi értékekhez kötve, mert a sokrétű és finom hormonzavar csak az egészségesekhez való csoportos összehasonlításban mutatja, hogy szignifikánsan magasabb a szabad tesztoszteron, DHEAs, androsztendion, inzulin szint és LH/FSH arány, valamint a csökkent SHBG és inzulin érzékenység, de egyénenként alig egy-egy hormon szintje lóg ki a „normál” tartományból, durva hormonemelkedés pedig egyenesen a szindróma ellen szól (ekkor a bajt más betegség okozza, az okot tehát tovább kell keresni). A „hormonok rendben vannak” kijelentés egyáltalán nem zárja ki PCOS lehetőségét. Az inzulin rezisztencia tényét sem szükséges egyénileg vizsgálni, mert az alkalmazott módszer hibaforrása meglehetősen nagy (az csak egy kutatási módszer, nem az egyéni diagnosztika eszköze). A probléma sokrétűségére jellemző, hogy egyes személyeken a PCOS klinikai tünetei ellenére az ováriumokban nincsenek ciszták. A tünetegyüttes egyik variánsáról lehet szó, a teendők ugyanazok.

PCOS egyidejűleg fennállhat más endokrin betegségekkel is, leggyakoribb a hipotireózis (akár minden ötödik PCOS-s betegnek lehet ez a baja is). Először a társuló betegséget kezeljük (pl. egyensúlyba hozzuk a pajzsmirigy működést), és ha a PCOS tünetek továbbra is megmaradnak, akkor PCOS együttes fennállása a diagnózis, azt is kell kezelni. Cukorbetegség, lipid-eltérések, a hemosztázis zavarai általában csak később jelentkeznek.

Kezelés

Végleges megoldást jelentő kezelés nincs, a szóbajövő gyógyszerelést éveken át kell alkalmazni, a tünetek visszafejlődése után sem szabad elhagyni, mert a kezelés abbahagyása után a tünetek kiújulnak. Spontán visszafejlődésre sem számíthatunk. A hosszú időre tervezett kezelés a késői következmények megelőzését is célozza. Reménykedhetünk, hogy előbb-utóbb eredményesebb megoldás is születik.

Az elmúlt évtizedekben leginkább férfihormon-ellenes szert alkalmaztunk fogamzásgátló kombinációban (Diane 35, Schering), amit ma is adunk azoknak, akik fogamzásgátlót úgyis szednének (sok más fogamzásgátló nem megfelelő, mert fokozhatja az aknét és a szőrösödést). Ez a kezelés rendszeres menzeszt biztosít, jól hat a bőrtünetekre, de sokan súlygyarapodást észlelnek. Mint minden fogamzásgátló, a trombózis veszélyt fokozza, dohányzással nem egyeztethető össze, és jelentős kövérségben sem ajánlott. Másfajta férfihormon-antagonista gyógyszerek is használhatók (spironolakton, flutamid), de mindezek önmagukban adva felborítják a normális menstruációt, és teherbeesés estén magzatkárosító hatásúak, tehát csakis fogamzásgátló kombinációban alkalmazhatók. Itt jön viszont a nagy kérdés, hogyha valaki nem akar vagy nem szedhet fogamzásgátlót, vagy éppen gyermeket szeretne, mit csináljon?

Az utóbbi években az inzulin-rezisztencia kezelésére irányult a figyelem. Az inzulin-érzékenységet lényegesen javítja a testsúlycsökkentés, a fizikai aktivitás fokozása, tehát ezt minden PCOS betegnek figyelembe kell vennie. Törekedjen a testsúly normalizálására, és mozogjon többet: rendszeres séta, úszás, torna, lift helyett lépcsőzés, autó helyett gyaloglás, bicikli... Már ezek a módszerek is sokat javítanak a tüneteken. Sajnos, az életmód tartós megváltoztatására sokan képtelenek, gyógyszeres kezelés is indokolt.

Az inzulin rezisztenciát csökkentő, korábban csak cukorbetegségben használt metformin tabletta (Adimet, Maformin, Meforal, Merckformin, Gluformin, Glucophage, Meglucon, Metfogamma, Metformin, Metrivin - van bőven választék a hazai piacon) adásával egyre több a kedvező nemzetközi tapasztalat: a fogamzásgátló kezeléshez hasonló mértékben javítja a bőrtüneteket, az esetek többségében helyreállítja a havi vérzést, ugyanakkor fokozza a teherbeesés valószínűségét, lecsökkenti a spontán abortuszok számát, véd a terhességi cukorbaj ellen. A terhesség alatt végig való szedése logikus, hiszen a szer elhagyása ismét védtelenné teszi a szervezetet az alapbaj káros hatásaival szemben, és a nehezen megszerzett terhesség is elveszhet. Nem tapasztalták károsító hatását terhességben, a született gyermekeket tovább követve sem. Az anyatejbe olyan kevés jut, hogy az sem okozott zavart a gyógyszert szoptatás alatt is szedő nők csecsemőin.

Itt van azonban a probléma: a gyógyszerismertetőben sem szerepel a metformin nem-cukorbetegeken való alkalmazása, sőt, terhességben, szoptatás alatti használata ellen szól. Miért? A metformint mintegy ötven évvel ezelőtt vezették be, az akkor még csak időskoriként ismert (ma már 2-es típusúnak nevezett) cukorbetegség kezelésére, nem is gondolva arra, hogy valaha majd serdülőkortól kezdve is fogják szedni, és nem cukorbetegek is, és terhesek, szoptató anyák. Ennek megfelelő vizsgálatokat az előállítók azóta sem végeztek, így a gyógyszertájékoztató szövege sem változott. Holott az endokrinológusok szerint a metformin az első választandó szer PCOS kezelésére. Egyre szaporodnak az orvosi közlemények, melyek a fentebb leírt kedvező hatásokról szólnak, kedvezőtlen hatást pedig nem tapasztaltak (l. az előző paragrafust). Viszont, ha a gyógyszergyár nem javall valamit valamely kórképben, akkor annak használata abban a kórképben jogi problémákat vet fel. (A gyógyszer olyan olcsó, hogy a gyógyszeriparnak valószínűleg nem érné meg az évekig tartó és roppant költséges kiegészítő vizsgálatok elvégzése, ami viszont minden új gyógyszerre kötelező, és ettől annyira drágák az új gyógyszerek).

Nem arról van szó, hogy a gyógyszer ártalmas a terhességre vagy a magzatra nézve, hiszen ez a gyógyszer több évtizedes forgalma alatt már kiderült volna és azt eddig senki nem mutatta ki, viszont ugyanakkor nincs hivatalosan kimondva, hogy nem is árt. Ausztráliában az endokrinológusok társasága azt már elérte, hogy a metformint ne a terhességben nem alkalmazható gyógyszer-kategóriába sorolják, hanem egy másikba, amiben az olyan gyógyszerek szerepelnek, amelyek terhességben való biztonságos alkalmazhatóságához nincs kellő adat. Láthatjuk, hogy ez a két dolog nem ugyanaz, utóbbi esetben az orvos személyi felelősségére van joga alkalmazni a szert, ha azt indokoltnak tartja.

Ezen a dilemmán nem tudok segíteni. Saját tapasztalataim igen kedvezőek a metforminnal (tehességben is), amiről beszámoltam az Orvosi Hetilap 2005. május 22-i számában, valamint 2006. áprilisában a Magyar Diabetes Társaság kongresszusán. A probléma megoldása, megfelelő állásfoglalás kialakítása a szakmai fórumok feladata.

A metformin szokásos napi dózisa PCOS-ben 3 x 500 vagy 2 x 850 mg, folyamatosan, megszakítás nélkül, de kis dózissal kell kezdeni (vacsora után fél tabletta), és csak napok után emelni a dózist, nehogy az esetleges kellemetlenségek elvegyék a beteg kedvét. A kezelés megkezdésekor esetleg szédülés, haspuffadás, hasi fájdalom, vizes hasmenés tapasztalható, mely a gyógyszer további szedése mellett általában nem jelentkezik újra. A dózisemeléssel tehát kellemetlenség esetén ki kell várni a panasz megszűnéséig. Nem menstruáló nőn a kezelést megvonásos vérzés gyógyszeres kiváltásával egyidőben célszerű megkezdeni. A kezdeti mellékhatások is csak kellemetlenségek, a gyógyszer gyakorlati veszélytelenségét világszerte cukorbetegek millióin több évtizedes használata támasztja alá. A gyógyszer szokásos kontraindikációja PCOS miatt kezelendő betegekben általában nem áll fenn (súlyos vese- máj vagy szívelégtelenség). Bármilyen altatásos műtét esetén néhány napra kihagyandó.

Az akne már három hónap, a szőrösödés hat hónapra számottevően javul. A menstruáció a betegek háromnegyedében három hónapon belül rendeződik, teherbeesésre a kezelés első hónapjában is javul a kilátás. A kezelés kezdetén az eredmények mutatkozásáig (hónapok!) tüneti kezelésre is szükség lehet (az akné helyi kezelése, ill. antibiokum, izotretinoin, továbbá szőrtelenítés; megvonásos vérzés ismételt előidézése.

Elégtelen javulás esetén (acne: hat hónap, hirsutismus: egy év elteltével) a metformin dózisának emelése (3 x 850, esetleg 3 x 1000 mg-ig), fogamzásgátlóra való áttérés, illetve avval való kombinálás, spironolakton hozzáadása jönnek szóba. Ha a teherbeesés egy év alatt sem következik be, ovuláció-indukciós tablettás kezeléssel együtt érdemes folytatni (clomifen).

Az inzulin-rezisztenciát csökkentő újabb szerekkel (glitazonok, pl. Avandia) kevesebb a tapasztalat, de egyeseken súlynövekedés (!) és vízretenció is felléphet. A metforminnál többszörösen drágábbak, terhességben sem alkalmazzák. Viszont metforminnal kombinált adása is szóbajön metformin elégtelen hatása esetén.

Műtéti próbálkozások

Régebben az ováriumok ék-rezekcióját alkalmazták, e helyett divatba jött az ovárium-ciszták kipukkasztása laparoszkópiás behatolásból („drilling”). A költséges beavatkozás lényegében az ováriumok roncsolása folytán átmenetileg lecsökkenti a petefészkek hormon-túlprodukcióját, így az esetek egy részében a műtét után teherbeesésre jobb az esély. Gyulladásos-fertőzéses szövődmények, az ováriumok végleges károsodása sem ritka, és a hatás általában csak átmeneti, mert a beavatkozás az alapfolyamatot nem érinti: az inzulin-rezisztenciát nem befolyásolja, a mellékvesék hormon-túlprodukciója nem változik, és a petefészkekben is előbb-utóbb újra megjelennek a ciszták. A ciszták kipukkasztására való törekvés egyébként sem logikus, hiszen nem azok termelik a hormonokat. A statisztikák szerint a műtéttel elérhető termékenység-fokozódás nem haladja meg az egyszerű és olcsó gyógyszeres beavatkozással elérhetőt, ezért a petefészkek műtéti roncsolásos beavatkozása PCOS-ben még meddőség esetén is erősen meggondolandó, semmiképpen nem elsőként választandó kezelési próbálkozás. Gyógyszeres kezelési lehetőségeink egyre javulnak, viszont a műtéti beavatkozás visszafordíthatatlan következményekkel járhat.

Röviden összefoglalva

A PCOS bonyolult öröklésmenetű, változatos tüneteket okozó, igen gyakori endokrin zavar. Gondolni kell rá minden szóbajövő tünet esetén, és a diagnózishoz a hasonló tüneteket is okozó más betegségeket ki kell zárni. Tartós gyógyszerelés a tüneteket visszaszorítja és megelőzi a szövődményeket. Metformin lenne az elsőként választandó szer, aminek alkalmazását megfelelő előírás, jogi védelem hiányában sokan nem vállalják. Akik a teherbeesést el akarják kerülni, szedjenek anti-androgén hatású fogamzásgátlót. A helyes betegvezetéshez több orvosi szakma összehangolt munkája szükséges.