A gyermekkori és fiatalkori égések kezelési stratégiája

A gyermek- és fiatalkorban bekövetkezett égési sérülések a beteg és a hozzátartozók számára egyaránt súlyos fizikai és lelki következményekkel járnak.

| Magyar Orvos13(2):43-46   Melánia Kiadó | Csorba, É.

Magyarországon 100 000 lakosra számítva 1-1,5 halálos kimenetelű, 11-13 kórházi felvételt igénylő és 40-50 ambuláns kezeléssel megoldható égési sérülés történik évente. A sérülés leggyakrabban az 5 éves kor alatti gyermekeket és a 65 év feletti felnőtteket sújtja. A két korosztály sérülési gyakoriságát a menekülési lehetőség korlátozott volta, valamint a veszély nem megfelelő felismerése okozza. A teljes populációban a férfiak gyakrabban sérülnek (arányuk 70%), ugyanakkor a női sérültek halálozási arányszáma kétszerese a férfiakénak. E különbség magyarázata még várat magára, létezését pusztán a statisztikai adatok igazolják.

AZ ÉGÉSI SÉRÜLÉS OKAI

1. Napégés. Előfordulási gyakoriságára vonatkozóan nem rendelkezünk pontos statisztikai adatokkal, mivel csak a súlyos napégés kerül orvosi ellátásra.

2. Forrázás (60-70%). A leggyakoribb égési sérülés, melynek megelőzésében fontos a szülők és a nevelők szerepe.

3. Lángégés (15-20%). Súlyos égési sérülés e formája rendszerint rövid ideig tartó, igen magas hőmérséklet hatására jön létre A láng belélegzésekor a légutak ugyanolyan sérülést szenvednek, mint a bőr (légúti égés). Felismerése a korai időszakban fontos teendőt ró az első ellátó orvosra, akinek tevékenysége megalapozhatja a kiterjedt égést szenvedett beteg túlélését. Az arcot érintő lángégésnél gyakori a szemsérülés.

4. Elektromos égés (2,5-3%). Az áram a mélyben lévő szöveteket, ereket, idegeket, inakat és csontokat károsítja. Külsőleg viszonylag enyhe elváltozás észlelhető, a mélyben azonban izom-, ér-, ideg-, esetleg csontelhalás jöhet létre. Az elektromos égés műtéti javallatot képez; a különböző szervek tartós vagy átmeneti károsodása intenzív osztályos kezelést indokol.

5. Kontakt égés (2-5%). Gyermekkorban gyakori sérülési forma a forró háztartási géppel, fűtőberendezéssel vagy naptól felforrósodott csatornazáró tetővel való közvetlen érintkezés hatására létrejövő égési sérülés. A károsodás az esetek jelentős hányadában a tenyéren és a talpon fordul elő, gyakran mélyre hatoló sérülés formájában.

6. Kémiai égés (1-2%). Savas vagy lúgos hatású szerek által előidézett sérülés. A savas sérülés égési felszíne gyorsan pörkösödik, a lúgos sérülés az érintett szövetek elfolyósodása nyomán egyre mélyebbre hatol a szövetekbe. A szembe került maró anyag súlyos cornea-sérülést okozhat.

A SÉRÜLÉS KITERJEDÉSE

A Wallace-féle „kilences szabály” a mérvadó, mely szerint a fej és a felső végtagok teszik ki a testfelszín 9%-át, míg az alsó végtag, a törzs elülső és hátsó felszíne egyaránt 2x9= 18%-nyi felületnek felelnek meg. A fenti szabály gyermekkorban nem érvényes. A test különböző részeinek aránya az életkorral együtt változik.

A kiterjedés és a mélység fontos szempont a kezelési terv felállításakor. A kiterjedés szabja meg, hogy a beteg ambulánsan kezelhető, esetleg osztályos felvételt vagy intenzív ellátást igényel. Gyermekek 5%-ot meghaladó arányú felületes vagy mély sérülése kórházi kezelést tesz szükségessé, míg csecsemőkorban már 2% feletti mély égés esetén hasonló helyzet áll elő.

Az égés kezelésében az utóbbi két évtizedben bekövetkezett szemléletváltás eredményeként ma nagyobb felszínű égési sérülés kezelése is sikerrel kecsegtet. Égési centrumok jöttek létre szerte a világon - így Magyarországon is -, ahol égési sérülés kezelésében jártas szakemberek látják el a beteget. A gyermekek ellátására szakosodott égési központokban plasztikai sebész vezetésével gyermekaneszteziológus, gyermekgyógyász, gyermeksebész, gyógytornász, dietetikus, intenzív terápiás szakasszisztens, égési műtétekben jártas műtős asszisztens, pszichológus, pedagógus és szociális munkás segíti a gyermekek testi és lelki gyógyulását. A pszichológus munkája a szülők pszichés vezetésében is elengedhetetlenül fontos. A hosszú rekonvaleszcencia miatt a pedagógus az iskolai munka pótlásában, a szabadidő eltöltésének hasznosításában játszik szerepet. Az égési osztályok nagy része saját intenzív részleget alakított ki a súlyos sérültek kezelésére, mely az ágyszám 15-30%-át teszi ki. Az itt dolgozók az égési sérülés patofiziológiájának alapos ismerete birtokában gondoskodnak az egyes tünetek adekvát kezeléséről, és az általános intenzív betegellátás minden módszerét alkalmazzák.

1. kép. A testfelület 60 %-án<BR>megégett beteg a sérülés után
2.kép. Fesztelenítõ<BR>bemetszések
3. kép. A saját bőr átültetése után
4. kép. Gyógyult beteg

AZ ELSŐ ELLÁTÁS TEENDŐI

Fontosnak tartjuk a kiterjedt - a testfelszín több mint 10%-át érintő - égést szenvedett sérültek haladéktalan eljuttatását a végleges ellátás helyszínére.

1. Az égett gyermek túlélésének feltétele, hogy a későbbi szövődmények (például a veseműködés 5-7. napon várható leállása) megelőzése érdekében minél előbb megkezdődjön az égési sérülés következtében kialakuló folyadékveszteség pótlása. A reszuszcitációs szak vagy más néven sokktalanítás szakasza (a sérülés utáni első 24 óra) megadott séma alapján megtervezett gondos folyadékbevitelt igényel. Nem szabad késlekedni az akut sebészeti tennivalók elvégzésével (mély képletek felszabadítása a kiáramló folyadék okozta feszülés alól).

2. A légúti égés diagnózisának felállítása (bronchoscopia) és a kezelés mielőbbi megkezdése (intubálás, gépi lélegeztetés) a súlyos szöveti károsodások megelőzését szolgálja, hiszen a szöveti hypoxia mélyíti az égést.

3. Szükség esetén sor kerül a körkörösen égett végtag necrotomiájára, esetleg fasciotomiájára. A seb szennyeződésének lehetőség szerinti kiküszöbölése érdekében azonnal a végleges ellátás helyszínére kell juttatni a beteget.

4. Elektromos égést követően az első 6 órában kecsegtet a műtét a legnagyobb sikerrel, meggátolva ezzel a szövetek összenyomatása miatti másodlagos izom-, ideg- és érelhalásokat.

5. Kezelési tervet állítunk fel, melynek keretében meghatározzuk a műtétek időzítését, kiterjedését és technikáját, döntünk arról, hogy a sebet saját bőrrel azonnal fedjük vagy ideiglenes fedőanyagot használunk, illetve fluidizá-ciós ágyban kezeljük-e a beteget.

6. Az időben elvégzett műtét javítja a túlélési esélyt, csökkenti a sepsis gyakoriságát, lerövidíti az ápolási időt, valamint jobb esztétikai és funkcionális eredményeket biztosít.

Meg kell teremteni a végleges ellátás személyi és tárgyi feltételeit, melybe beletartozik a speciális steril átvevő, vagyis ellátó-fürdető helyiség, ahol készenléti személyzet mechanikusan megtisztítja a friss sérültet az égés okozta szennyeződésektől. A gyermekek első ellátását narkózisban végezzük, a debridementtel együtt. A végleges ellátás nagy gyakorlatot igénylő csapatmunka, amelynek záloga a tapasztalat, ezért oda célszerű szállíttatni a beteget, ahol évente legalább 40-50 súlyosan égett gyermeket látnak el. Igen fontosak az égési sérülés bekövetkezése utáni elsősegélykor történtek, ami elsősorban a helyi hűtést jelenti. Ennek gyermekkori alkalmazásakor figyelembe kell venni a hipotermiára való fokozott érzékenységet, ezért egyszerre ne hűtsünk egy végtagnál többet, és az ambuláns hűtés ideje ne haladja meg a 15 percet. A sebre semmiféle anyagot ne tegyünk, sterilen kössük be, vagy tiszta lepedőbe csavarva szállíttassuk a sérültet. A hűtésre legáltalánosabban használt anyag a csapvíz, mely sterilnek tekinthető. Nem ajánlatos jéggel hűteni. Amennyiben a kiterjedt égést szenvedett gyermek első ellátását egészségügyi intézmény végzi, akkor a legfontosabb teendő a Ringer-laktát (RL) infúzió megindítása, a steril fedőkötés, a szabad légutak biztosítása, a fájdalomcsillapítás (nem opiáttal), valamint a végleges ellátóhelyre szállítás.

RESZUSZCITÁCIÓ (VAGY SOKKTALANÍTÁS)

Sokktalanításra van szükség, ha a kétévesnél fiatalabb gyermek a testfelszín 5%-át meghaladó égést szenvedett, illetve 2-10 éves korban a testfelszín több mint 10%-a megégett.

A folyadékpótlás kiszámítására többnyire az alábbi képletek használatosak:

1. Parkland-séma: testsúly (kg) X égett felszín aránya (%) X 4 = Ringer-laktát (RL) szükséges mennyisége (ml)

2. Galverston-formula: 5000 ml X égett testfelszín (m2) + 2000 ml X teljes testfelszín (m2) = RL szükséges mennyisége (ml)

3. Módosított Parkland-formula: [4 ml x testsúly (kg) X égett felszín aránya (%)] + [2000 ml X teljes testfelszín (m2)] = RL szükséges mennyisége (ml)

A kiszámított folyadék felét az első 8 órában kell beadni!

Gyermekeknél a Galverston- és a módosított Parkland-formulához nélkülözhetetlen a testfelszínszámítás, melynek kiszámításához a testfelszín séma nyújt segítséget.

A második 24 óra folyadékpótlása: az első 24 órára számított mennyiség fele ionmentes oldat formájában (ehhez a Fructosol 10-et ajánljuk, mellyel jó tapasztalataink vannak), melynek 10%-a kolloid.

GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGOK

Egészen fiatal gyermekek és kis felszínre terjedő égés esetén a Parkland-formula alapján számított folyadékpótlás nem elégséges, kiterjedtebb sérülések esetében azonban a Parkland- és a Galverston-képlet alkalmazása egyaránt megfelelő folyadékbevitelt eredményez. Nyolcéves kor felett elégséges a Parkland-formula szerint megadott mennyiség.

A szükséges folyadékmennyiség bevitelének megítélését nehezíti, hogy gyermekkorban nem értékelhető a vérnyomásesés, a vese koncentrálóképessége kisebb, ezért a vizeletürítés hypovolaemia mellett is folytatódik, tehát az 1 ml/kg ürített vizelet sem tükröz biztosan elégséges folyadékpótlást.

Gyermekkorban speciális helyzetet teremt, hogy a fej nagyobb, míg a törzs kisebb testfelszínt képvisel; a normális verőtérfogat értéke eltér egymástól (gyermekeknél 80 ml/ttkg, felnőtteknél 60 ml/ttkg); az égett seben át bekövetkező párolgási folyadékveszteség elérheti a vértérfogat 60%-át, míg felnőttkorban csupán 25%; a gyermekek hajlamosabbak az oedema-képződésre, ezért a végtagokon gyakrabban és korábban válik szükségessé necrotómia; a kis átmérőjű trachea vizenyője hatványozottan szűkíti a trachea körfogatát, ezért légúti égés nélkül is gépi lélegeztetés válhat szükségessé; az első 48 órában gyakrabban lép fel hyponatraemia; egyévesnél fiatalabb korban a fokozott mennyiségben ürülő káliumot pótolni kell; a glikogénraktárak korlátozott volta miatt gyorsabban indul be a katabolizmus, ezért fontos a korai kalóriapótlás; a gyermekkor GCS nehezebben ítélhető meg, mint a felnőttkori forma; illetve a gyermekek érzékenyebbek a hővesztésre és a kamrai ritmuszavarokra, gyakoribb a perifériás oxigenizáció csökkenése és az égési felszín mélyülése.

A seb szinte törvényszerűen bekövetkező kolonizációja ellenére nem alkalmazunk antibiotikum-profilaxist. A klinikai kép, a seb állapota és a tenyésztési eredmény birtokában kerül sor célzott antibiotikum-kezelésre.

MÛTÉTI KEZELÉS

A körkörös végtagi égést szenvedett sérült akut felvételekor dönteni kell az égett terület necrotomiájáról. A beavatkozást a végtagok mediolaterális vonalában végezzük, gondosan ügyelve arra, hogy az égéstől proximálisan az ép területig vágjuk át az égett bőrt és a subcutist.

Mély oedema fasciotomia javallatát képezheti, melynek a felső végtag elektromos égésénél van különös jelentősége. A sérülés után késedelem nélkül elvégzett bemetszések a kompartment szindróma megelőzése révén elejét veszik az idegek elhalásának, az artériák összenyomatásának, a vénák thrombosisának - végső soron a végtag elhalásának (1. kép). A mély (I I/2.-III.-IV. fokú) égési sérülést minél előbb operálni kell.

Az égés okozta szöveti elhalás kitűnő feltételeket teremt a baktériumok számára, ezért alatta gyorsan elszaporodnak a kórokozók. Cél az elhalt szövet mielőbbi eltávolítása; a korai műtét a sérülés utáni 2-3. napot jelenti.

Kiterjedt égési sérülésnél az elhalt bőr 15-20%-át távolítjuk el egy ülésben, majd helyét ideiglenes anyaggal fedjük. Sebfelszín nem maradhat fedés nélkül, mivel a kiszáradás talaján újabb elhalás indulhat meg.

A műtétet 2-3 naponként ismételjük, ezt követően a sebzést saját bőrrel fedjük. A testfelszín 70-80%-át érintő égésnél 7-8 műtét szükséges az összes elhalt szövet eltávolításához és a hiány saját bőrrel történő pótlásához. A beavatkozáshoz rendelkezésre álló saját bőrfelület korlátozott volta miatt a bőrt e célra szolgáló készülékkel hálósítjuk, így növelve annak területét (2. kép). A műtétek során jó késői funkcionális és esztétikai eredményekre kell törekedni, melyben fontos szerepet kapnak a modern tenyésztett bőr- és irhakészítmények. Ezek használata még nem általános és rendkívül drága, válogatott esetekben azonban sikerrel alkalmaztuk.

A legáltalánosabb műtéti eljárás a tangenciális kimetszés, mely tizedmilliméterenkénti kimetszést jelent a bőrrel párhuzamosan, amíg ép, jól vérző szövetig jutunk. Az elhalt bőr eltávolításának másik bevált módszere a fasciáig történő kimetszés, amikor biztosan és gyorsan ép szövetig akarunk jutni kevesebb vérvesztéssel. A műtét esztétikai eredménye nem éri el a tangenciális kimetszését, ezért - különösen gyermekeknél - megfontoltan alkalmazzuk. Az izmokat, csontokat, inakat is érintő égési sérülést a kimetszés után rendszerint valamilyen lebennyel fedjük.

1. TÁBLÁZAT. MRE BETHESDA GYERMEKKÓRHÁZ ÉGÉSSÉRÜLT GYERMEKEKET GYÓGYÍTÓ ORSZÁGOS KÖZPONT BETEGFORGALMA

(2004. NOVEMBER 15-IG)

Égett sérült ellátása: 348 gyermek
Meghalt (80%-on felüli TBSA): 5
Intenzív részlegen kezelt: 151
Heg miatt kezelt beteg: 72
Egyéb: 213
Ambulánsan kezelt új beteg: 2276

2. TÁBLÁZAT. A KEZELT BETEGEK ÁLLAPOTÁNAK SÚLYOSSÁGI FOKA

 

Megoszlás az égett felszín % szerint

80-95% között

6

70-80% között

3

60-70% között

2

50-60% között

5

40-50% között

7

30-40% között

17

20-30% között

38

10-20% között

146

Kevesebb 10%-nál

124

3. TÁBLÁZAT. AZ OSZTÁLYON ELVÉGZETT GÉPI LÉLEGEZTETÉSEK, PICO MONITORIZÁLÁS ÉS MÛTÉTEK STATISZTIKÁJA

Gépi lélegeztetés 5 napon túl: 27
Gépi lélegeztetés 5 napon belül: 8
PICO monitorizálás: 3
Összes műtét szám: 572
Égett gyermek műtétje: 288/180
Fasciotomia: 20
Necrectomia: 125
Amp. fem: 2
Félvastag bőrátültetés: 135
Mesh graft: 64
Heg miatt végzett műtét: 68
Expander beültetés: 22/13
Egyéb: 203

Melyek a korai műtét előnyei?

  1. Kiterjedt égést szenvedett betegnél korábban fejeződik be a műtétsorozat.
  2. Azonos nagyságú kimetszést feltételezve, az 1-2. napon végzett beavatkozás során jelentkező vérveszteség csak fele a harmadik nap után végzett műtéteket kísérő vérzésnek.
  3. A túlélési arány javul.
  4. Ritkábban fordul elő sebfertőzés.
  5. A transzplantátum biztosabban megtapad.
  6. Mély képletek nem roncsolódnak a fertőzés mélybe terjedése miatt.
  7. A korán megkezdett mobilizálás révén csökkenthető a tüdőt érintő szövődmények száma.
  8. Kisebb az esély torzító hegek kialakulására (3-4. kép). Posztoperatív kezelés

A műtét elvégzése után gyakran alakul ki anaemia, hypoproteinaemia, thrombocytopenia. Ezek rendezése a sebek kezelésével párhuzamosan történik. A műtét után 2. nap kötjük át a sebet először narkózisban, majd naponta végezzük a kötéscserét a teljes gyógyulásig. A seb felszínére impregnált lap kerül; a kötözőanyag a seb aktuális állapotától függ.

A rehabilitáció a sérült gyermek életének fontos szakasza. Saját égési ambulancián kerül sor a kötözésekre, a gyermekeket járóbeteg-ellátás keretében tornáztatjuk, és szükség esetén pszichoterápiás kezelésben részesítjük. A hegeket rendszeresen ellenőrizzük, hipertrófiás heg kialakulásakor kompressziós ruhát írunk fel, annak viselését és hatását ellenőrizzük. Funkciót gátló húzó hegek kialakulásakor korai hegkorrekciót végzünk. Folyamatos kontroll szükséges, mivel növekedésük következtében az addig békés hegek is húzó hegekké alakulhatnak.

A MRE Bethesda Gyermekkórház Égéssérült Gyermekeket Gyógyító Országos Központ 2002. május 15. óta fogad sérülteket. Ez év november 15-ig 348 gyermek került felvételre, közülük 151-en szorultak intenzív ellátásra. Hetvenkét gyermeknél kerül sor hegkorrekcióra, és 2276 új ambuláns betegünk volt (1. táblázat). Az eltelt 2,5 év alatt 5 gyermeket veszítettünk el, mindannyian a testfelület több mint 80%-án szenvedtek égést. A kezelt betegek állapotának súlyossági fokát a 2. táblázat foglalja össze. Sikerként könyveljük el két, 85%-ban égett gyermekünk gyógyulását és teljes rehabilitációját. Az osztályon elvégzett gépi lélegeztetések, PICO monitorizálás és műtétek statisztikáját a 3. táblázat tünteti fel.

Az égett gyermek kezelése sokrétű tevékenységet foglal magában. A társszakmákkal folytatott jó együttműködés elengedhetetlen, hiszen a beküldő kórházak áthelyezési és kezelési gyakorlata meghatározza a beteg túlélési esélyeit és későbbi életminőségét

DR.CSORBA ÉVA
Osztályvezető Főorvos
MRE Bethesda Kórháza Égéssérült Gyermekeket Gyógyító Országos Központ

|
2005-05-18 09:37:15