A bőrdaganatok az általános orvosi gyakorlatban

Örvendetesen megnőtt a laikus közvélemény érdeklődése a bőrdaganatok megelőzése iránt. A fokozott érdeklődés fokozott igényeket is támaszt: az egyre nagyobb számú beteget a néhány száz aktív magyar bőrgyógyász nyilván nem tudja rendszeresen ellenőrizni. Az elmúlt években egyre többször fordul elő, hogy háziorvos fedezi fel korai (gyógyítható) stádiumban a rosszindulatú bőrdaganatot.

| Magyar Orvos 2005 ;13(6):20-23   Melánia Kiadó | Nyirkos, P.; Oláh, J.
A bőrdaganatok száma növekszik, különösen a melanoma incidenciája ad okot aggodalomra: az elmúlt húsz év alatt gyakorisága megháromszorozódott. Az ultraibolya (UV) sugárzás megváltozása szerepet játszhatott ebben, de egészen biztosan nem az egyetlen oka a növekedésnek.

A továbbiakban nem kívánjuk a teljes bőrgyógyászati onkológiát áttekinteni, mindössze néhány differenciáldiagnosztikai szempont felvetésével és egy kvízzel (48. oldal) kívánunk lehetőséget adni a gyakorlásra. A cikkben szereplő megállapítások európai típusú (fehér) bőrre vonatkoznak. Sötétebb bőrű egyéneknél jelentős eltérések lehetnek az egyes elváltozások gyakoriságában és megjelenésében is.

SZINONIMÁK

A bőrdaganatokat időnként akár tucatnyi, egymástól különböző névvel illetik. Az eligazodást kívánjuk segíteni egy rövid gyűjteménnyel:

  • Festékes anyajegy, Naevus pigmentosus
  • Kék naevus, Naevus coeruleus
  • Keratosis seborrhoica, Verruca seborrhoica, Verruca senilis
  • Keratosis actinica, Keratosis senilis, Keratosis solare; Cheilitis actinica
  • Carcinoma basocellulare, Basalioma
  • Spinocellularis carcinoma, Spinalioma
  • Histiocytoma, Fibroma durum


  • JÓINDULATÚ BŐRDAGANATOK
    Keratosis seborrhoica

    Teljesen ártalmatlan, rendkívül gyakori, könnyen felismerhető daganat, mely főként idősebbeken fordul elő, gyakran multiplex formában. Ugyanakkor éppen gyakoriságánál fogva rendszeresen találkozunk atípusos formákkal; az erősebben pigmentált elváltozások pedig akár melanomát is utánozhatnak.

    A típusos forma sárgásbarna, felszíne szemölcsös, gyakran viaszos fényű. Jellegzetessége, hogy ránézésre olyan, mintha „rajta" lenne a bőrön. A tumor felszínén látható szurkáltság, a sötét szarugyöngyök megerősítik a diagnózist.

    Histiocytoma/Fibroma durum

    Viszonylag gyakori tumor. Általában 0,5-1 cm átmérőjű, feltűnően tömött csomó. Színe lehet sárgásbarna, barna vagy vörösesbarna. Jellegzetesen igen tömött tapintatú. Ha két ujjunk közé fogjuk, a felette lévő bőrterület köldökszerűen behúzódik, mely jelentősen megkönnyíti a diagnózist. Többé-kevésbé egyenletesen pigmentált, de időnként a szélén sötétebb barna lehet, mint a közepén. Gyakran alakul ki korábbi rovarcsípés vagy szőr-tüszőgyulladás talaján. A szövettani képben egyrészt sok fibro-cyta és kollagén, másrészt számos fagocitáló histiocyta látható. Ezek arányától függ a szövettani leírás (histiocytoma vagy fibroma). A klinikai gyakorlatban mindkét elnevezés használható.
    Festékes anyajegy (naevus pigmentosus)

    A jól ismert festékes anyajegy kerek, éles határú, kicsi (általában <5 mm átmérőjű) barna folt vagy papula. Színe a világosbarnától a sötétbarnáig terjedhet. Igen kis hányaduk transzformálódik melanomává, így eltávolításuk is rendkívül ritkán, jól körülhatárolt javallat mellett jön szóba. Kizárólag az in toto kimetszés engedhető meg szakmai szempontból annak ellenére, hogy számos egyéb technikát is alkalmaznak arra, hogy a - főleg esztétikai szempontból zavaró - bőrelváltozástól megszabadítsák a beteget.

    Naevus coeruleus

    Kékesfekete, 0,4-1 cm átmérőjű, tömött, ép hámmal fedett csomó, mely bárhol előfordulhat, de elsősorban a kézhátonalkaron látható. Általában ártalmatlan, nincs vele teendő.

    Keratoacanthoma

    A keratoacanthoma általában a napfénynek kitett területekenjelentkezik. Kezdetben félgömb alakú, bőrszínű, esetleg kissé vöröses tumor, melynek közepe inhomogén. Később a középső terület elszarusodik, majd egy idő után leválik, kráterszerű képződményt hagyva maga után.

    A keratoacanthoma legfeltűnőbb tulajdonsága az igen gyors növekedés, mely néhány hét alatt akár 1-2 cm-es átmérőt is elérhet. Az esetek egy részében spontán regressziót mutat, azonban az irodalmi adatok szerint minden ötödik keratoacanthoma talaján laphámrák fejlődik ki, emiatt jobb kimetszeni. Sokszor még szövettanilag is nehéz az elkülönítése.

    RÁKELŐZŐ ÁLLAPOTOK

    Keratosis actinica

    A leggyakoribb praecancerosis, szövettanilag in situ carcinoma. Gyakorisága az életkor előrehaladtával megközelíti a 100%-ot. Leginkább középkorú vagy idősebb személyeken észleljük, jellegzetesen a fénynek kitett bőrterületeken, az arcon, a kézháton vagy a kopasz fejbőrön. Bőrszínű-vörösesbarna vagy sárgásbarna plakk formájában jelentkezik, melyre jellemző a száraz, tapadó hámlás. Általában többszörös elváltozásként jelentkezik, és különösebb panaszt nem okoz. A keratosis időnként olyan fokúvá válik, hogy kis szarvként türemkedik elő a bőr felszínéből (cornu cutaneum). Ehhez hasonló elváltozás néha más tumorból is kialakulhat.

    A rosszindulatú elfajulás gyakorisága csekély, a felmérések szerint 1-13% (az elváltozás előrehaladottságától függően). Spontán is gyógyulhat, azonban lokális citosztatikus kezeléssel vagy fotodinámiás kezeléssel és helyi immunmoduláns szerek alkalmazásával jól kezelhető.

    Lentigo solaris, lentigo maligna

    A bőrön igen gyakran találhatunk egyenletesen pigmentált barna foltokat. A nem teljesen egyenletesen pigmentált folt felveti a lentigo solaris lehetőségét, melyből később lentigo maligna alakulhat ki, mely már az in situ melanoma egyik formája. Lentigo malignára akkor gyanakodhatunk, ha sötétbarna foltok jelennek meg az addig többé-kevésbé egyenletesen pigmentált foltban. A tapintható egyenetlenség már valószínűleg lentigo maligna melanomát jelez. Nagyrészt az arcon, a fénynek kitett bőrterületek kifejezett fénykárosodása következtében fordul elő.
    Dysplasticus naevus syndroma

    Tíz ember közül legalább egynek van szabálytalan naevusa. A „szabálytalanság" a következőket jelentheti: elmosódott szél, egyenetlen pigmentáció (például a széleken erősebb, gyűrűszerű barna terület). Míg a legtöbb embernek 10-40 (többé-kevésbé homogén) anyajegye van, dysplasticus naevus szindróma esetén az anyajegyek száma 50-100, sőt ennél is több lehet; színük, méretük, alakjuk nagyban eltér egymástól.

    Jelentőségüket az adja, hogy emellett a fenotipikus marker mellett mind a bőr, mind az uvea melanoma kockázata jelentősen növekszik. Malignizálódási esélyük is nagyobb, mint a szokásos anyajegyeké. Az ilyen atípusos anyajegyet hordozó melanomás betegek évtizedekkel fiatalabbak, mint az atípusos naevusokkal nem rendelkezők. Az ilyen betegeknél sokkal többször látunk multiplex primer melanomát is. Az elváltozások a serdülőkorban alakulnak ki a legnagyobb számban. A háton jelennek meg a leggyakrabban, azonban napfénytől elzárt területeken (gluteális régió, hajas fejbőr, tenyér, talp) is előfordulhatnak.

    Időnként komoly problémát okoznak még a gyakorlott bőrgyógyász szakorvosnak is. A nagyszámú anyajegy követése (nőtt-e, változott-e) még fényképes dokumentáció esetén is nehézkes, és nem eléggé megbízható. Az utóbbi években nyert teret a számítógépes analízis (digitális dermatosz-kópia), mely azonban sajnos a mai napig is csak néhány nagy centrumban és egy-egy magánrendelésen érhető el.

    ROSSZINDULATÚ BŐRDAGANATOK

    Carcinoma basocellulare (basalioma)

    A leggyakoribb rosszindulatú daganat. Kialakulásában egyértelmű a napfény szerepe: minél többet van valaki napon, és minél világosabb a bőre, annál nagyobb esélye van a bazálsej-tes carcinoma kialakulására.

    A típusos daganat kezdetben kicsi, sima felszínű, bőrszínű tumor, általában fénykárosodott bőrön jelentkezik, lassan növekszik. Jellemző rá a gyöngyházfényű szegély és a széli teleangiectasiák. Nem ritkán - elsősorban barnább bőrtípus mellett - pigmentált („basalioma pigmentosum"), mely gyakran okoz differenciáldiagnosztikai problémát.

    Általában nincs keratotikus felszíne, azonban könnyen megsérül, kifekélyesedik. A superficialis basaliomára sokszor csak a nem gyógyuló vagy gyakran kiújuló „seb" hívja fel a beteg figyelmét. (A superficialis basalioma többnyire a naptól védett területeken jelentkezik.) A daganat közepe gyakran atrophiás bőrrel fedett. Mivel áttétet nem okoz, az időben elvégzett sebészi excízióval jól gyógyítható.

    Sokszor - főleg az orron és a szemzugok közelében kialakuló daganatok eltávolítása után - látunk kiújulást. Időnként a tumor mérete vagy lokalizációja miatt nem választhatunk sebészi kezelést, ilyenkor a sugárkezelés jó alternatív terápiás lehetőség.
    Carcinoma spinocellulare

    Kezdeti stádiumában (in situ carcinoma) a keratosis actinicára emlékeztet. Gyakran alakul ki napkárosodott/sugárkárosodott bőrön, hegekben, krónikus sebek területén. Az invazív tumor kicsi, tömött vöröses csomó. Határa általában nem éles. Gyakran kifekélyesedik. A beteg sokszor hosszú ideje nem gyógyuló „seb" miatt fordul orvoshoz.

    A leggyakrabban napkárosodott bőrön kialakuló laphám-carcinoma viszonylag ritkán ad metastasist, de invazív növekedése és áttétképző hajlama miatt egyértelműen rosszindulatú daganatként kell kezelni. Külön figyelmet érdemel az ajkon (legtöbbször az alsó ajkon) kialakuló carcinoma, mely a szokásosnál is invazívabb, és gyakrabban ad metastasist. A sugárkárosodott bőrön vagy krónikus sebekben kialakuló folyamat ugyancsak rosszabb prognózisú.

    Melanoma malignum

    Rettegett, nagy letalitású daganatként tartják számon, pedig ha időben felfedezzük, és műtéti úton eltávolítjuk, 90% körüli gyógyulás érhető el. Több klinikai formája van, melyek ismerete azért hasznos, mert különböző differenciáldiagnosztikai problémákat vetnek fel, és prognózisuk is eltérő.
    LMM

    Lentigo maligna melanoma. Általában idős emberek arcán és egyéb, napfénynek kitett bőrterületen jelentkezik egyenetlenül pigmentált feketésbarna folt formájában, melyben több apró csomócska tapintható. A folt átmérője több centiméter is lehet. Jellegzetesen évtizedeken át is növekedhet. A sebészi kezelés mellett a radioterápia is szóba jön mint eredményes kezelési lehetőség.
    SSM („Superficial Spreading Melanoma", felszínesen terjedő melanoma)

    Általában kisebb, mint a LMM, nagysága többnyire nem éri el a 2 cm-t a felfedezéskor. A széli részeken egy vagy több helyen amőbaszerű nyúlványok találhatók. Több szín látható a területén: a halvány barnától a sötétbarnáig (sőt feketéig), de lehet vörös vagy szürkésfehér is. A szürkésfehér területek általában ún. regresszió jeleinek felelnek meg.

    A felszínesen terjedő melanoma a felfedezés időpontjában nem praecancerosis, hanem már invazív, gyakran áttétet adó tumor. Valószínűleg ennél a melanoma-formánál tehetünk legtöbbet a betegek megmentése érdekében (időben történő felfedezéssel, szisztematikus szűréssel).
    NM (nodularis melanoma)

    A melanoma viszonylag ritkább, de gyorsan növő és igen agresszív altípusa. Színe általában többé-kevésbé egyenletesen sötét. Az elváltozás időnként polipoid jellegű.
    ALM (acrolentiginosus melanoma)

    Kevésbé gyakori forma, mely a tenyéren, talpon, nyálkahártyákon, ujjakon jelentkezik. Igen nehéz diagnosztikai problémákat okozhat (a köröm alatti elváltozást például nehéz elkülöníteni a bevérzéstől). A rosszabb indulatú melanoma-fajták közé tartozik.

    Az emlő Paget-kórja

    Az emlőudvar területén előforduló, egyoldali, sokszor ekcémára, esetleg mycosisra megtévesztésig hasonlító elváltozás. Gyanút kelthet, hogy az emlőudvar területén a mycosis ritka, illetve ha az „ekcéma" féloldali, és szteroidkrémekre rosszul reagál. Az alatta fekvő emlőállomány invazív rákját jelzi, kezelését ennek megfelelően onkológiai munkacsoport látja el.

    NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA

    Naevus vagy melanoma?

    A naevusok és a melanoma megítélésénél négy tényezőt szokás figyelembe venni. A könnyebb megjegyezhetőség érdekében ezt az angol szakirodalom az angol ábécé betűivel jelöli (Asymmetry, Border, Color, Diameter). Magyar javaslat is született, mely négy „sz" betűvel próbálja könnyíteni a megjegyzést - laikusok és orvosok részére egyaránt (dr. Gilde Katalin): Szimmetria, Szél, Szín, Szélesség. Ha tehát az elváltozás aszimmetrikus, széle szabálytalan vagy elmosódó, területén több szín jelenik meg, átmérője meghaladja az 5 mm-t, akkor fel kell vetődnie a melanoma lehetőségének. Sajnos éppen a fokozottan veszélyes kongenitális naevusoknál csak korlátozottan alkalmazható e módszer.

    Fontos azonban megjegyezni, hogy minden olyan festékes daganatot biztonságosabb bőrgyógyászhoz irányítani és konzultálni, mely valamilyen okból felhívja magára a figyelmet. Figyelmeztető jel lehet az adott elváltozás viszketése, gyulladásos jelek kialakulása, a szín vagy a nagyság változása. Ez természetesen nem azt jelenti, hogy minden anyajegyet el kell távolítani, melyet a beteg ilyen vagy olyan okból panaszként említ. Az eltávolítás javallatának felállítása bőrgyógyász szakorvosi feladat.

    Keratosis seborrhoica vagy naevus/melanoma?

    A keratosis seborrhoica viszonylag gyorsan nőhet, és a nagyobb méretű elváltozás egészen sötét is lehet, így melanomát utánozhat. Az elkülönítés alapja, hogy a keratosis seborrhoica úgy tűnik, mintha „rajta" lenne a bőrön, nagyítóval vizsgálva pedig felszíne barázdált, szarugyöngyök láthatók benne. A melanoma gyakran szabálytalan alakú, és széli részein kitüremkedések észlelhetők (főleg az SSM esetében). A legjobb differenciáldiagnosztikai lehetőséget a dermatosz-kópos vizsgálat adja.

    Pigmentált basalioma vagy melanoma?

    A bazálsejtes carcinoma széli részén látható gyöngyházfényű szegély és a teleangiectaticus erek legtöbbször útbaigazítanak. Az elkülönítés inkább a szakorvos számára fontos, mivel befolyásolja az eltávolítás módját és kiterjedését (biztonsági zóna). A melanoma kórlefolyását az elsődleges ellátás minősége határozza meg, ezért lényeges a pontos diagnózis.

    Histiocytoma vagy melanoma?

    Megtévesztő lehet a histiocytoma elmosódó széle, vagy még inkább az, ha széli része erősebben pigmentált, mint a közepe. Ugyanakkor segíti az elkülönítést, hogy a histiocytoma feltűnően tömött. Még megbízhatóbb diagnosztikai jel, hogy két ujjal oldalról megnyomva a tumort, az befelé süpped, ellentétben a legtöbb bőrdaganattal.

    Keratosis actinica vagy spinocellularis carcinoma?

    Ha a keratosis beszűrtté válik vagy kisebesedik, akkor valószínűleg már spinocelluláris carcinomáról van szó.

    ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK

    Általában benignus egy elváltozás, ha:
  • lassan vagy egyáltalán nem növekszik;
  • határa éles;
  • alakja szabályos.


  • Rosszindulatú daganatra kell gondolnunk, ha:
  • a növekedés gyors (szinte egyetlen kivétel a keratoacanthoma, amely a legtöbb malignus daganatnál is gyorsabban nő);
  • az elváltozás szabálytalan alakú, inhomogén szerkezetű;basalioma esetén a kifekélyesedés és a vérzés hasznos jelnek tekinthető, melanoma esetén sajnos már eléggé előrehaladott folyamatot jelez.


  • Oláh Judit
    Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Bőrgyógyászati Klinika

    Nyirkos Péter
    Szent Ferenc Egészségügyi Központ
    |
    2005-09-22 14:45:38