A fájdalom kezelése

A fájdalom az orvoshoz fordulás leggyakoribb oka. Pathophysiologiai eredetét lásd az alábbiakban.

| Magyar Orvos 2003 ;11(7-8):44-46   Melánia Kiadó | Horváth, P.
A chronicus fájdalom pathophysiologiai osztályozása

• Nociceptiv fájdalom

• Arthropathia

• Myalgia

• Bőr, nyálkahártya laesio

• Nonarticularis gyulladásos kórképek (pl. polymialgia rheumatica)

• Ischaemiás kórképek

• Visceralis fájdalom (belső szervek, zsigerek)

• Neuropathiás fájdalom

• Postherpeses fájdalom

• Trigeminus neuralgia

• Fájdalmas diabeteses neuropathia

• Poststroke fájdalom

• Postamputatiós fájdalom

• Myelopathiás vagy radiculopathiás fájdalom (pl. discopathia, arachnoiditis)

• Atípusos facialis fájdalmak

• Kevert, illetve meghatározatlan fájdalmak

• Chronicus, recurrens fejfájások (pl. tensiós fejfájás, migraine)

• Vasculopathiás fájdalmak (pl.: vasculitisek)

• Psychologiai alapú fájdalmak

• Szomatizációs kórképek

• Hysteriform reakciók

A fájdalom pontos prevalenciáját nehéz meghatározni. Az irodalomban található adatok széles határok között mozognak. Egy 15, nagy vizsgálatot felölelő metaanalízis, mely a chronicus nem malignus eredetű fájdalmak előfordulását vizsgálta, 15 százalékra becsülte a chronicus fájdalom előfordulását a felnőtt lakosságon belül. További szervezetek becslése szerint, (U.S. Food and Drug Adminstration - FDA, Anaesthetic and Life Support Drug Advisory Comittee - ALSDAC) az öngyilkosságot elkövetők körülbelül 10 százaléka tettének indokául fájdalma elviselhetetlenségét jelölte meg. A rákos daganattól szenvedők mintegy 67 százaléka szenved fájdalomtól betegsége vagy terápiája miatt. Az amerikaiak 2/3-a szenvedett élete során 5 évnél hosszabban tartó fájdalom miatt. Sőt a lakosság 75 százaléka naponta visszatérő fájdalmat panaszol. A fájdalom tehát továbbra is alulkezelt a számos gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelési lehetőség ellenére.

Mindezen problémákat felismerve a 'The Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organisations - JCAHO' ajánlást készített a fájdalom diagnosztizálására és kezelésére, melyet az 'American Pain Society' is megerősített.

A fájdalom ára

A korábbi évek számos tanulmánya foglalkozik a nem szűntethető fájdalom káros élettani és pszichológiai következményeivel. A fiziológiai hatások magukban foglalják gastrointestinalis, légzőszervi mellékhatásokat, az anyagcsere megnövekedését, a fokozott tumornövekedést, a metastasisok gyakoribbá válását, a legyengült immunvédekezést, a megnövekedett thrombosishajlamot, az álmatlanságot, az étvágytalanságot. A pszichológiai és emocionális hatások lehetnek harag, düh, szorongás, depressio, örömtelenség, izoláció, családi problémák, házastársi konfliktus, sexualis funkció csökkenés, suicid hajlandóság. Bizonyos tanulmányok felhívják a figyelmet arra, hogy gyakran a nem megfelelően kezelt, alulbecsült acut fájdalom válhat chronicussá.

Mindamellett, hogy a fájdalom szenvedést jelent a betegnek és környezetének, komoly anyagi megterhelést ró a társadalomra a gyakori orvosi vizitek, az ismétlődő hospitalizáció, és a hosszan elnyúló keresőképtelenség miatt. Jelenleg a keresőképtelenség leggyakoribb oka részben vagy egészében a fájdalom.

Felismerés és kezelés

Minél tovább áll fenn egy fájdalmas inger, a beteg annál sensitívebbé válik irányába. A nem csillapított fájdalom hyperalgesiához vezet, csökkenti a fájdalomküszöböt. Ahogy az irritatio tartósan megmarad, az eredetileg nem fájdalomérző idegrostok átalakulnak, és a nem fájdalmas ingerek, mint a vibratio vagy a tapintás, is fájdalom ingert indukálnak.

Ezt a persistens fájdalom syndromát nevezzük allodyniának. Ennek a folyamatnak az időben történő megállítása gátolhatja a chronicus fájdalom kialakulását.

Az oligoanalgaesia okai

AZ ORVOS RéSZéRőL

• Inadekvát anamnesis-felvétel

• A beteg panaszának megkérdőjelezése

• Ismerethiány

• "Vele jár" mentalitás (vagyis az a nézet, hogy bizonyos chronicus betegségekben mindenképpen kialakul chronicus, nem szüntethető fájdalom)

A BETEG RéSZéRőL

• A fájdalom megfelelő kommunikációjának hibája

• A fájdalom szándékos kisebbítése:- a "chronicus panaszkodó" minősítés elkerülése miatt - félelem az esetleges kábító fájdalomcsillapító alkalmazástól

Acut fájdalom

A fájdalominger a myelinhüvely nélküli C-rostokon, és a vékony myelinhüvellyel rendelkező A-delta rostokon át közvetítődik a központi idegrendszerbe. Egyúttal a nociceptiv folyamat antinociceptiv mechanizmust is beindít. A fájdalomingerek az agyban endorfinokat és enkefalinokat szabadítanak fel. Az endorfinok m-opioid receptorokhoz kötődnek, míg az enkefalinok d-opioid receptorokhoz kötődve GABA felszabadításán kersztül a gerincvelőben tompítják a fájdalomingereket. A gerincvelői sejtek szintén elválasztanak mediátorokat (pl. norepinephrin, oxytocin, relaxin), melyek csökkentik a fájdalomérzetet. Az enkefalinok érdekes módon csak azon nociceptorok d-opioid receptoraihoz kötődnek, amelyek aktívan részt vesznek a fájdalominger továbbításában. Ezek affinitását növelik az endogén és exogén opiátok irányában. Ez a magyarázat arra, hogy az opioidok a chronicus fájdalmat úgy csökkentik relatív effektíven, hogy az új károsodásból eredő acut fájdalmat nem befolyásolják.

Chronicus fájdalom

Számos ponton különbözik az acut fájdalomtól, eltérően reagál a kezelésekre is, hiszen más módon alakul ki. Nem egyszerűen az acut fájdalom végtelen változata. Az ismétlődő fájdalominger megváltoztatja a fájdalomérzet közvetítésének mechanizmusát hypersensitivvé alakítva azt, és rezisztenssé teszi a szervezet saját fájdalomcsillapító mechanizmusai számára. Valójában a fájdalomérzet a gerincvelő rabjává válik, mint egy elakadt tű a lemezjátszón. Az acut és a chronicus fájdalom érzékelésében eltérő receptorok vesznek részt. Az acut folyamatban ún. AMPA (a-amino-3-hydroxi-5-metil-isoxasozole-4-propionsav) receptorok szerepelnek, míg a chronicus folyamatban az elsődleges szerep az NMDA (N-metil-D-aspartate) receptoroké. Az NMDA receptorok aktivizációja okozza a könnyebb ingerelhetőséget és a nehezebb fájdalomcsillapítást, amivel a szervezet fájdalomcsökkentő mechanizmusai nem tartanak lépést. Tovább erősítve a folyamatot, az NMDA receptorok új fájdalomérző végződések kialakítását is serkentik.

Az NMDA emellett substance-P neurotransmitter felszabadítást is okoz, amely szintén fokozza a fájdalomérzést. Az NMDA szerepe olyannyira előtérbe került a chronicus fájdalomszindromákban, hogy a legújabb kutatások NMDA antagonisták létrehozásán fáradoznak. A fentiekből kitűnik, hogy a prompt és kielégítő fájdalomcsillapítás a chronicus fájdalom kialakulásának megakadályozásában kulcskérdés.

Neuropathiás fájdalom

Neuropathiás fájdalom akkor lép fel, ha károsodás éri a szenzoros idegeket vagy a centralis ganglionokat. Ilyen lehet a lumbago, a diabeteses neuropathia, a trigeminus neuralgia, a postherpeses neuralgia, a poststroke centralis vagy thalamus fájdalom, a postamputatiós fantomfájdalom. Noha a stroke-on átesett vagy gerincvelő sérülést szenvedett betegek tapintási érző idegei sérültek, fájdalomérző idegeik regenerálódhatnak. Ez a magyarázata, hogy noha a fenti betegek érző funkciója nem működik a laesiónak megfelelően, mégis extrém fájdalmat panaszolhatnak decubitus vagy cystitis esetén. Szövetsérülést követően előfordulhat, hogy a normálisan tapintási ingereket közvetítő vastag myelinhüvelyű A-rostok átépülés után nem csak allodyniát okoznak új rostjaik révén, de opioid receptorok hiányában endorfinok, és fájdalomcsillapítók számára is rezisztenssé válnak. A neuropathiás fájdalom továbbá rezisztens a hagyományos NSAID és amidazophen terápiára is. A legutóbbi kutatások a gabapentin és a tricyclicus antidepresszánsok hatásosságát mutatják.

Fájdalomcsillapítás

Nem gyógyszeres kezelés

Részben kezdeti, részben kiegészítő kezelésként alkalmazható az akupunktúra, a különböző psychotherapiás módszerek, hőkezelés vagy jegelés, ágynyugalom, vagy mozgás, életmódváltoztatás, reumatológiai kezelések. Nagyon fontos szerepet játszik a beteg megfelelő oktatása, a fájdalom okának megismertetetése, a kezelésről való tájékoztatás, a pszihológiai háttér megvilágítása.

A fájdalomcsillapítás alapelvei

• Az analgesia a beteg és betegségének kellő ismeretén alapuljon, lehetőleg tervszerűen történjen

• Az emocionális aspektusokat vegyük figyelembe és kezeljük

• A fájdalom nem mérhető megbízhatóan

• A fájdalmat többnyire alulkezeljük, nem pedig túlzottan

• A fájdalomcsillapítás egyénre szabott

• Amennyire lehetséges, bízzuk a fájdalomcsillapítás kontrollját a betegre

• A fájdalomcsillapítás többnyire kombinációban érhető el

• A fájdalomcsillapítás multidisciplinaris csapatmunka

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszerválasztás fő szempontjai: a fájdalom forrása, pathophysiologiája, és az esetleges kísérőbetegségek típusa.

Nonopioid analgeticumok. Lokális szerek: előnyük a kevesebb mellékhatás, a gyógyszerinterakciók hiánya. Hátrányuk a rövidebb hatástartam.

A 2,5 százalékos Lidocain krém jól használható adjuváns kezelés a postherpeticus fájdalomcsillapításban. A lidocain típusú lokális szerek neuropathiás fájdalomban gyakran nagyobb hatékonyságot mutatnak, mint a szisztémás készítmények.

A capsaicin substance P depletion keresztül fejti ki a fájdalomcsillapító hatást, s főképpen osteoarthritisben alkalmazható hatékonyan. Hatását azonban csak hetek múlva (!), 4-szeri alkalmazás mellett fejti ki, s főképpen akkor hatékony, ha szisztémás kezelés kiegészítéseként használjuk.

Acetaminophen: enyhe és közepes erősségű fájdalomban kiváló szer. Osteoarthritisben eléri a NSAID készítmények hatékonyságát. Az 'American College of Reumatology' és az 'American Geriatrics Society' kevés mellékhatása és relatív alacsony ára miatt első választandóként ajánlja osteoarthritisben. Az acetaminophen feltehetően NMDA, substance P, vagy prostaglandin E2 gátlással fejti ki hatását a gerincvelőben. Nincs gyulladáscsökkentő hatása. Óvatosság ajánlott csökkent májfunkció esetén.

Hagyományos nonsteroidok: enyhe és közepes erősségű fájdalomban adható készítmények. NSAID választásakor legyünk tudatában annak, hogy nincsen evidencia egyik vagy másik szer hatékonyabb voltára. Mivel az ibuprofen hatékonysága nem marad el egyéb NSAID szerekétől, mellékhatásprofilja viszont kedvezőbb ez az elsőként ajánlható NSAID. A nonsteroidok a periférián gátolják a fájdalominger továbbterjedését, mivel megakadályozzák a cyclooxygenase működését, így a prosztaglandinok felszabadulását. A nonszteroidok relatív sok mellékhatást okoznak, így gastrointestinalis mellékhatásokat, nephropathiát, cardialis decompensatiót, továbbá a magas vérnyomás progressióját. A GI vérzés rizikója NSAID szedése esetén az átlag populációban 1 százalék, 60 év felett 3-4 százalék, ha az anamnesisben korábbi vérzés előfordult, 9 százalék. A non-steroidokkal együtt szedett misoprostol, H2 receptor-blokkolók, PPI-szerek csak csekély részben képesek a GI vérzés előfordulásának veszélyét csökkenteni. Ez a tény, továbbá, hogy a nonsteroidok befolyásolják bizonyos antihypertensiv szerek hatását, főképpen idős betegekben nehezíti alkalmazásukat. Viszonylag új eredmény az, mely szerint a nonsteroidok hozzájárulhatnak idős betegek esetében a cardialis decompensatio kifejlődéséhez.

Cyclooxygenase 2-gátlók: az új típusú nonsteroidok hasonló hatékonyságot mutatnak, mint a nem szelektívek. Azonban GI kockázatcsökkentés tekintetében még mindig kétségek merülnek fel. Noha a Celecoxib Long Term Arthritis Safety Study (CLASS) a klinikai dózisnál magasabb adagban mutatott csak hasonló GI mellékhatásokat, mint a nem szelektív non-steroidok, számos tanulmány hiányosnak ítélte meg a fenti vizsgálatot. A VIOXX Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR) kezdetben nem publikált eredménye szerint, a thromboticus cardiovascularis események előfordulásának aránya rofecoxib mellett a 2,83 szorosa a naproxen mellettinek. Ugyanez az eltérés a CLASS vizsgáltban nem jelentkezett, de ebben a betegek szedhettek aspirint prevenció céljából.

Tramadol: közepes és erős fájdalomban adható szer, m-opioid receptorokhoz kötődik, valamint gátolja a serotonin- és a norepinephrin-visszavételt a praesynapticus idegvégződésekben. Szintetikus opioidként a codeinhez hasonló analgeticus hatással bír. Noha mellékhatásaként obstipatio, hányinger, aluszékonyság jelentkezhetnek, ezek kevésbé markánsak, mint az opiátok esetében. Továbbá nem lép fel az a számtalan GI, és nephrológiai mellékhatás, mely a nonsteroidoknál gyakori. Vizsgálatok hatékonynak mutatják diabeteses neuropatia, fibromyalgia, lumboischialgia kezelésében, valamint NSAID mellé kiegészítésként osteoarthritisben.

Ópiátok: közepes és erős fájdalomban alkalmazandó szerek. Az USA-ban az ópiátok 90 százalékát nem malignus betegségben írják fel. Használatuknak általában véve tervszerű adagoláson kell alapulnia, nem "szükség szerint" folynia. Az "óra szerinti" adagolás számos problémát megelőzhet. Az ópiátok alkalmazásának részletes ismertetése meghaladja e cikk kereteit, így ettől eltekintünk.

Antidepressansok: nemcsak a chronicus fájdalmat kísérő szorongás és depressio kezelésében hasznosak, de adjuváns fájdalomcsillapítóként is jól ismert hatásuk, különösen a neuropathiás fájdalmak esetében. Sikerrel alkalmazhatóak arthritis, atípusos facialis fájdalmak, malignitás, mellkasi fájdalom, diabeteses neuropatia, fibromyalgia, lumboischialgia, perifériás neuralgia, postoperativ fájdalom, fejfájások, fantom fájdalom, postherpeses neuralgia, trigeminus- és glossopharyngeus neuralgia esetén. Míg az antidepressans hatás kialakulása heteket vehet igénybe, a fájdalomcsillapító hatás többnyire 1 héten belül jelentkezik. Mellékhatásaik általában szájszárazság, látászavar, vizeletretentio, székrekedés, ortostasis, szexuális dysfunkció, tremor, alvászavar. Az SSRI-szerek többnyire enyhébb mellékhatások mellett fejtik ki hasonló pozitív hatásukat.

Antiepilepticumok: a carbamazepin, gabapentin, phenytoin, valproát, tradícionálisan a neuropathiás fájdalom gyógyszerei. A neuropathiás fájdalom kezelésének ajánlása: antiepilepticum (pl. gabapentin) adása antidepressanssal, lokális lidocain típusú anaestheticum, tramadol. Az antiepilepticumok mellékhatásai dózisfüggőek, s többnyire az alkalmazás kezdetén lépnek fel. Chronicus fájdalom esetén inkább a mellékhatás-hatás viszonyán alapuló titrálás segíthet, mint a vérszint meghatározása.

Corticosteroidok: ritkán, bizonyos gyulladásos kórképekben fellépő chronicus fájdalmak esetén lehetnek hasznosak, például rheumatoid arthritisben vagy idegpályák tumoros infiltrációjában.

Összegzés

A nem megfelelően kezelt chronicus fájdalom szenvedést okoz. Nemcsak az aktuálisan megélt fájdalom miatt, de a várható fájdalomtól való félelem - szorongás okán is. A családorvos lehetősége és feladata a szenvedés enyhítése. n

Horváth Péter drháziorvos, egyetemi tanársegéd Semmelweis Egyetem, Családorvosi Tanszék

|
2003-07-23 17:26:07