A biztosítási baleset tényének megállapítása

Mi számít biztosítási balesetnek?

biztosítás, baleset, orvosszakértő | Gyógy-ír   Kisalföld | Horváth, B.
Balesetként fogadja el a biztosító azt az eseményt, amely a biztosítottat akaratán kívül érte és az egyszeri, hirtelen külső erőbehatás egészségkárosodást, vagy halált okozott. Ez a biztosítási baleseti definíció nemzetközileg azonos és öt összetevő elemet alkalmaz:

1. A külső behatás legyen egyszeri, egy ízben előforduló, időpontja legyen jól körülhatárolt, egyértelmű, vagyis a sérült orvosi dokumentációjában is azonosan szerepeljen. Ha a sérült nem emlékszik pontosan az esemény idejére, akkor az az ő életvitelében valószínűleg nem okozott jelentős változást, így többnyire nem is fordult rögtön orvoshoz. Ezen kritérium hangsúlya az egyszeri, konkrét eseményen van, így nem fogadhatók el balesetként az olyan kórképek, amelyek több apró sérülések, úgynevezett "mikrotraumák" kapcsán jönnek létre. Ilyen lehet sportolóknál a krónikus lovaglóizom-sérülés, az Achilles-ín degenerációs szakadása, vagy például a kézen, csuklón később jelentkező "vibrációs" ártalom.

2. Az előidéző hatás legyen hirtelen vagy legalább időben szorosan behatárolt. Így például a hosszan tartó meleg (pl. napszúrás), hideg (fagyás) okozta károsodások nem fogadhatók el biztosítási balesetnek. Ha azonban a sérültet valamilyen más, hirtelen esemény gátolja ezen károsodások elhárításában (pl. gödörbe esve nem tud kimászni, így fagyási vagy égési sérülést is szenved), ezen maradandó elváltozások indokolhatják kártérítési igényét. Az ittasság, ha súlyos, eleve kizárja a kártalanítást.

3. Az előidéző hatás legyen külső, exogén, a sérült testére kívülről érvényesüljön. Kivételes esetekben hirtelen ható belső erőkifejtés is okozhat maradandó károsodást, pl. megcsúszáskor a hirtelen megfeszülő izomzat leszakíthatja a csigolya harántnyúlványát, elszakíthatja valamelyik izom egyébként ép izmos részét (pl. bicepszet, ujjak hajlító-, feszítőinait). Ezen sérülések korrekt bizonyítása csak műtét kapcsán kivett anyag szövettani vizsgálatával lenne lehetséges, ennek azonban jelentős anyagi vonzata lenne a gyógyító kórház számára.

4. Fontos szempont, hogy az esemény történjen a sérült akaratán kívül. Ezért egyértelműen kizárásra kerül az öncsonkításból származó károsodás, illetve az öngyilkosságból vagy kísérletéből adódó halál, vagy bekövetkező egészségkárosodás. Nem kártalanítható egyértelműen a például gyógyszeres befolyásoltságból vagy anélkül, beszűkült tudatállapotban elszenvedett, önkezűen elkövetett sérülésből származó egészségkárosodás sem. A pontosabb megítélés végett ilyenkor célszerű igazságügyi elmeszakértővel való konzultálás is az elmezavarok meglétének vagy hiányának tisztázására.

5. Bizonyítható egészségkárosodást hozzon létre a balesetért felelőssé tett esemény, illetve keletkezési mechanizmus. Ennek jellege legyen összhangban a létrejött károsodással. Pl. autóbaleset kapcsán, ütközéskor a műszerfaltól sérülhet a beteg térde, ilyenkor valószínűbb a térdkalács törése, illetve a hátsó keresztszalag sérülése, mint a térd holdasporcának izolált sérülése, amihez inkább rotációs mechanizmus szükséges.

A baleset kapcsán visszamaradt, úgynevezett "pszichés traumát" a nemzetközi biztosítási orvosszakértői gyakorlat egybehangzóan elutasítja maradandó egészségkárosodásként.

Amennyiben egy adott eseményben mind a hat kritérium fellelhető, akkor kerülhet kártalanításra a sérült, ha egyébként a többi biztosítási feltétel is jogszerű. Ezeket általában a biztosítási kötvény tartalmazza.

A kártalanítást illetően sor kerülhet:

  • úgynevezett múlékony egészségkárosodásból adódó, fix összegű kártalanításra,
  • napi térítéses kártalanításra,
  • maradandó egészségkárosodás kártalanítására, illetve
  • állapotsúlyosbodás okozta kártalanításra.
| biztosítás, baleset, orvosszakértő
2002-07-29 11:31:11

Web Design & Development Prowebshop