Szimulál vagy beteg az egészségügy?

egészségügy, minőség, ellátás, esélyegyenlőség, hozzáférhetőség | Népszabadság   Népszabadság

Gyerekkoromban nagyon szerettem villanyt szerelni, de amikor egyszer a csengő reduktorát fordítva kötöttem vissza, a feltranszformált áram miatt kiégett a vezeték. Miután az áramütést sikeresen megúsztam, apám kétségbeesve kérdezte meg a házban lakó öreg villanyszerelőt, hogyan fordulhat elő ilyesmi. Az öreg szaki csak annyit válaszolt a foga között: "Na ja, mert mindenki azt hiszi, hogy ő egy villanyszerelő." Na ja, - mondom ma már pár évvel öregebben - mindenki azt hiszi, hogy ért az egészségügyhöz.

Az egészségügy talán a leggyakrabban szereplő téma a hazai sajtóban. Másról sem olvashatunk, mint az ellátás elégtelenségéről, a nem megfelelően ellátott betegekről, a fenyegető összeomlásról, az "alulfinanszírozottságról", a bűnös pazarlásról, a kórházak körüli botrányokról, csődökről, csődbiztosok kirendeléséről, vérhiányról és vérfagyasztó botrányokról.Fogadkozó minisztérium

A Népjóléti Minisztérium 1990 óta több reformon dolgozott, kimondva-kimondatlanul abból a célból, hogy az állam kötelezettségvállalása szűküljön és hogy mérséklődjenek az egészségügyi kiadások. A Népjóléti Minisztérium 1997 januárjában szakmai vitaanyagot adott közre Az egészségügy átalakításának programja címmel. Ennek bevezetőjében azt állítja, hogy "az egészségügyi ellátás túljutott elméleti megalapozásán és a gyakorlati megvalósítás első lépésein", továbbá, hogy "a kialakuló egészségügyi rendszer a tervek szerint jobban illeszkedik a lakosság valós szükségleteihez, szakmailag hatásosabban és gazdaságosabban működtethető". A cél megfogalmazásában többek között kiemeli, hogy "csökkenjenek az alapvető egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás esélyegyenlőtlenségei és növekedjen az ellátáshoz való hozzájutás és az ellátás minőségének biztonsága". Majd így ír: "Konszenzusra törekedve folytatni kell a hatásosabb és hatékonyabb, valamint az egyenlő esélyű hozzáférés elveit biztosító célmodellnek megfelelő ellátórendszer kialakítását".

A közelmúltban (Népszabadság 1997. 10. 25.) a Pénzügyminisztérium helyettes államtitkára újabb reformbizottság létrehozását jelezte és közölte, hogy az egészségügyi kiadások a hazai bruttó termék (GDP) hét százalékát teszi ki. November elején a miniszterelnök egy fővárosi kórházlátogatás során külön hangsúlyozta, hogy hosszú évek óta jövőre először nem fog csökkenni az egészségügyi költségvetés reálértéke. Ebből az is következik, hogy eddig bizony csökkent.

Közben kirobbant egy újabb botrány a fővárosi egészségügyi intézmények közbeszerzése körül. Az egészségügyi dolgozók félnek, hogy nem kapják meg a beígért béremelést. A Semmelweis Orvostudományi Egyetem jelezte, hogy év végére a nem sürgős műtétek elhalasztása várható. Egy kisebb kórházban az orvosok pert nyertek az ügyeleti díjak elmaradása miatt, és a kórház bankszámláját zárolták. Ha ez a próbaper mintaként szolgál - és miért ne? - az egyik nagy orvostudományi egyetemen az orvosok csaknem egyharmadát el kellene bocsátani, hogy az elmaradt ügyeleti díjakat és veszélyességi pótlékokat kifizessék. A jobbára külföldi kézben lévő gyógyszergyárak alku helyett megfenyegetik a népjóléti minisztert, hogy kivonják az országból a fontos gyógyszereket. Az egészségbiztosítási önkormányzat éves költségvetési javaslatát a Népjóléti Minisztérium túlzottnak tartja. Lehet, hogy túlzott, lehet, hogy nem, egy biztos: mindenki tudja, hogy hatásköri és személyi villongások nehezítik a tárca és az OEP együttműködését. És még valami szintén biztos: a Népjóléti Minisztérium évente újra és újra megfogadja, hogy nem menti meg a csődbe jutott kórházakat, de azután mégis megmenti. De meddig?

Mint annyi más területen, itt is meglehetősen rögösnek tűnik a szocializmusból a kapitalizmusba vezető út. Ráadásul a jóléti alapon működő kapitalista országokban az egészségügy nagyon is szociális alapon működik (például az angolszász modell). Magyarország gazdasági lehetőségeihez viszonyítva sokat költ az egészségügyre.

Az alapvető baj, hogy nálunk a GDP lényegesen alacsonyabb, mint az egészségügyi ellátás mintájaként szolgáló nyugati országokban. Sőt a hazai GDP a rendszerváltozást követően jelentősen csökkent, ennek következtében az egészségügyre költhető összeg abszolút értéke mintegy egyötöde, egytizede a stabil piacgazdasággal bíró OECD-országokénak. Ugyanakkor a társadalmi elvárás Nyugat-Európa-konform, de legalább is a hetvenes-nyolcvanas évek fordulóját jellemző, dinamikusan fejlődő "vidám barakkbeli" egészségügyet lát maga előtt, azt követel.

Azaz állandó szakadék tátong az orvosilag lehetséges, a társadalmilag igényelt és a gazdaságilag még elviselhető szint között. "Az orvosilag lehetségesnek" - ami persze még nem jelenti azt, hogy indokolt is - az informatika korszakában szinte nincs határa. Itt meg kell jegyezni, hogy a lakosság halálozásának és a krónikus betegségek előfordulásának csökkenését nem az orvosi csúcstechnika, hanem a széles társadalmi rétegekre kiterjedő életmódváltási javallatok, betegségmegelőző programok bevezetése hozta meg azokban a fejlett ipari országokban, ahol a már a hatvanas évektől sikeresen alkalmazzák őket. Sajnos, mi nem tartozunk közéjük. Mégis, a kórházakat, az alapellátást sokkal nagyobb figyelem övezi, azok a bizonyos követelések ezekre a területekre koncentrálódnak, s árnyékban maradnak az átfogó megelőzési programok, senki sem sürgeti mielőbbi bevezetésüket. Ugyanakkor a gazdasági korlátok minduntalan megálljt parancsolnak a fejlesztési igényeknek.

A politika jól tudja, hogy a kielégítetlen vágyak frusztrálnak, tehát a gazdaságilag megengedhető határig elmenve igyekszik eleget tenni a lakossági igényeknek, a társadalmi elvárásoknak. Ezt két módon lehet - ha nem is elérni, de - megközelíteni. Az egyik variáció az egészségügyi kiadások komponensei közötti arányok változtatása, a másik az ellátást jellemző mutatók közötti prioritások kijelölése. Mindkettő tüneti terápia, hiszen az okot, az alacsony GDP-t nem befolyásolja. De mi, orvosok tudjuk, hogy sokszor tüneti terápiával is el lehet érni átmeneti javulást, s közben a kiváltó ok is megszűnhet.

Csakhogy beleütközünk egy újabb dilemmába. A gazdag országokban az egészségügyi kiadások 60-70 százalékát a bér teszi ki, ez az arány idehaza 38-40 százalék a járulékok nélkül. Ha tehát Magyarország esetében az egy lakosra jutó egészségügyi kiadást évi 300 dollárnak, egy közepesen gazdag nyugati országban e mutatót 2100 dollárnak vesszük, akkor az egyes részkiadások dollárban kifejezett összegét elemezve kiderül: nálunk mintegy tíz százalék a munkabér és csak négy százalék a csúcstechnológiára kiadott pénz a feltételezett nyugati országhoz képest. (2. táblázat) Ugyanakkor a lakosság túlnyomó része által igényelt és szükséges hagyományos ellátás csak 40 százalékkal alacsonyabb nálunk, mint a fejlettebbeknél. Az emberek főleg ezt az utóbbi különbséget érzékelik és nehezményezik, az egészségügyi dolgozók pedig a tízszeres bérkülönbséget. A csúcstechnológiában meglévő óriási különbség kevésbé foglalkoztatja az átlagpolgárt.Csak tiszteletre méltó cél

Említettem, hogy a tüneti kezeléshez tartozik az egészségügyet jellemző paraméterek közötti prioritások súlyozása. Az ellátást jellemző három paraméter a hozzáférhetőség, az esélyegyenlőség és a minőség, amelyek stratégiai jelentőségűek az egészségpolitika alakításában. A hozzáférhetőség a térben és időben az állapotnak megfelelő ellátás elérhetőségét, az esélyegyenlőség a mindenki számára egyenlő színvonalú és minőségű ellátáshoz való jutást jelenti. A szakmai közvélemény által nemzetközileg elfogadott minőség az ellátás teljes spektrumára értendő.

A hozzáférhetőség, az esélyegyenlőség és minőség együttesen még a leggazdagabb országokban is csak tiszteletre méltó cél, hiszen mindhárom követelmény teljesülése meghaladná a leggazdagabb országok anyagi erejét is. Minél szegényebb egy ország, annál kevésbé tudja megvalósítani a hármas követelményt. A GDP-ből az egészségügyi kiadásokra fordítható hányad alapvetően a GDP mértékétől függ, és ettől eltekintve az egyes országok vonatkozásában meglepően állandó.

Az egészségpolitika játéktere csupán abból áll, hogy az ellátást jellemző három paraméterből melyiknek ad előnyt, illetve melyik elérésére vagy megközelítésére szán nagyobb összeget. A szociális elosztást vagy újraelosztást preferáló politikai rendszerek a hozzáférhetőségre; a demokratikus elveket előnyben részesítők az esélyegyenlőségre; az elsősorban piacorientált rendszerek a minőségre áldoznak nagyobb hányadot a költségekből.

Mi a változás ára? Az állam szerepének csökkenése és felváltása az egészségbiztosítási rendszerrel normális körülmények között talán nem rázza meg annyira az egészségügyi ellátást, hiszen az emberek továbbra is gyakorlatilag biztosítottak maradnak. A krízis okai

A gondok zöme az egészségügyi ellátástól független:

-A gazdasági rendszerváltozás miatt bekövetkezett nagyarányú (mintegy 20 százalékos) GDP-csökkenés, amely maga után vonta az egészségügyi költségvetés reálértékének csökkenését annak ellenére, hogy a GDP százalékában kifejezett egészségügyi kiadások emelkedtek.

-Az árliberalizáció és a hazai gyógyszer- és műszeripar magánítása, illetve multinacionális tulajdonba kerülése, amelynek következtében az egészségügyben használt és felhasznált gép, műszer, eszköz és gyógyszer drágulása több faktorban meghaladta az általános inflációt, ráadásul a gyógyszerárak emelkedésének egyre nagyobb része hárul a fogyasztókra.

-Az intézményi teljesítményfinanszírozás bevezetése anélkül, hogy az egyes szolgáltatások piaci ár-értékviszonyai tisztázódtak volna. Az intézmények ezzel magyarázzák állandó csődközelségüket, mivel az elvégzett vizsgálatok és terápiás beavatkozások finanszírozása - egyes betegségcsoportokban - nem fedezi a reális kiadásokat.

-A gazdasági versenyszféra erőteljesen megosztotta a munkaerőpiacot. A versenyszférában a munkabérek inflációt követők maradtak, sőt emelkedtek, a költségvetési szférában viszont a hivatalos munkabérek 8-12 százalékkal elmaradtak az inflációtól, ezen belül is legjelentősebben az oktatás és egészségügy területén csökkentek a reálbérek.

-A szakellátás bevétele azon múlik, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár évente mire köt szerződést és hogy ezt az intézmény hogyan teljesíti (teljesítményfinanszírozás), ezzel szemben a csaknem száz százalékban önkormányzati vagy állami tulajdonban lévő járó- és fekvőbeteg-ellátó intézmények dolgozóik bérét és annak járulékait, vagyis kiadásaik mintegy 60 százalékát a merev nem teljesítményorientált közalkalmazotti bérezés alapján fizetik.

A fentiek együttesen krízist okoztak, destabilizálódott a gyógyintézmények működése - olyannyira, hogy az már politikai kérdéssé vált. A megoldást nehezítik az egészségügyi ellátórendszer szereplőinek érdekellentétei.És máris itt az ötödik dilemma, azaz, hogy kinek mi az érdeke. Az egészségügy szereplői: a fogyasztó, a szolgáltató, a finanszírozó és a politika. Az egészségügyi ellátás szereplőinek érdekei korántsem azonosak.

(Folytatás a 17. oldalon)

A fogyasztót elsősorban a hozzáférhetőség érdekli. Az esélyegyenlőség csak áttételesen mint politikai és szociális kategória jön szóba, hiszen akit ez hátrányosan érint, kevésbé realizálja hiányát. Az ellátás technológiai minőségét a fogyasztó képtelen értékelni, szakértelme és összehasonlítási alapja kevés. Ezt bizonyítják azok a betegelégedettségi vizsgálatok is, amelyek alátámasztják, hogy a hazai lakosság az egészségügyi ellátással, de főleg a fekvőbeteg-ellátással maximálisan elégedett, noha szakmai körökben ismert, hogy minőségében messze elmarad a fejlett ipari országok színvonalától. Természetes, hogy a fogyasztó az alacsonyabb járulék fizetésében és a magasabb juttatásban, a szolgáltatási kör kiszélesítésében érdekelt, ami viszont gazdaságilag lehetetlen.

Apadó esélyegyenlőség

A szolgáltató a hozzáférhetőségben csupán annyiban érdekelt, hogy ennek segítségével a megfelelő betegszámot elérje. Az új finanszírozási rendszer egyik előnye, hogy a szolgáltató érdekeltté vált a betegforgalom növelésében. Paradox módon ez ugyan a fogyasztó számára előny, de a finanszírozó számára, aki ezt bevezette, hátrányt okoz. A szolgáltató az esélyegyenlőségben egyáltalán nem érdekelt, sőt ellenérdekelt annyiban, hogy esélyegyenlőség hiányában egyes szolgáltatásokat felárral, a kötelező biztosítási körön kívül tud értékesíteni. Érdekelt viszont a technológiai színvonal növelésében (minőség), mivel a magasabb minőségű ellátás több pénzt hoz és csökkenti a hibalehetőséget, ezenkívül nagyobb szakmai sikerélményt és presztízst nyújt. A drágább és szélesebb körű szolgáltatás viszont csak magasabb járulékkal valósítható meg, tehát a fogyasztó és szolgáltató érdeke ebben is ellentétes.

Ami jó a szolgáltatónak, rossz a finanszírozónak. Tekintettel a mindenkire kötelező társadalombiztosításra, a biztosítónak nem érdeke a biztosított kedvébe járni, márpedig a magasabb technológiai szint (minőség) számára többletkiadással jár. Igaz, ennek köszönhetően talán csökken a minőségi hibák miatti többletköltség. Ugyancsak nem érdekelt a finanszírozó az esélyegyenlőség biztosításában. Tulajdonképpen a hozzáférhetőségben sem, de mivel a fogyasztó főleg ezen méri az ellátással kapcsolatos elégedettségét, a közvélemény megnyugtatása, ha mérsékelten is, de érdekeltté teszi. Természetesen a fogyasztóval ellentétben érdeke a magasabb járulék és az alacsonyabb járadék.

Az állam, amely az alkotmány és az egészségügyi törvény alapján felelős a lakosság egészségi állapotának javításáért, nehéz helyzetben van. Igyekszik felelősségvállalását csökkenteni, ugyanakkor az egészségügyi ellátást a politikai, társadalmi elégedettség szolgálatába állítva a választók jóindulatát megnyerni. Tekintettel arra, hogy a hozzáférhetőség az egyik legerősebb lakossági igény, ez a politikának is érdeke. Korábban utaltunk rá, hogy az esélyegyenlőség biztosítása az egészségügyi ellátástól részben független társadalompolitikai kérdés, tehát ennek biztosítása, vagy legalábbis közelítése egyértelműen állami feladat és a demokrácia egyik fokmérője. A minőségi színvonal emelésében az állam közvetlenül nem érdekelt, hacsak nem a nemzetközi összehasonlíthatóság (EU-csatlakozás) miatt.

A fentiek tükrében érdekes, hogy az elmúlt évek kórházi ágycsökkentései, amelyek a hozzáférhetőséget egyértelműen negatívan befolyásolták, állami nyomásra történtek. Ugyancsak meglepő, hogy az új egészségügyi törvény tervezete, illetve a társadalombiztosítási jogszabályok az állami és biztosítási kötelezettségvállalások csökkentése révén inkább az esélyegyenlőség csökkenésének irányába hatnak. Ugyanakkor a szűkös, vagy szűkülő források ellenére a technológiai (minőségi) követelményeknek való megfelelést az állam erőlteti. Kétségtelen tény viszont, hogy az Európai Unióhoz való csatlakozás előkészítése szükségessé teszi az európai normákhoz illeszkedő minőségi paraméterek bevezetését.

Van megoldás?

Nyilvánvaló, hogy évi 300-350 dollár/fő egészségügyi kiadásból nem lehet ugyanazt az ellátást adni, mint évi 2000-3000 dollár/főből. Az egészségbiztosítási önkormányzat bevételei döntő mértékben a fogyasztók (illetve munkáltatók) által befizetett járulékból tevődnek össze. Ez a jövedelem meghatározott hányada. Mivel nemzetközi méretekben is nagyon magas a társadalombiztosítási járulék, tovább nemigen emelhető. A bevételek és a kiadások növelésének egyedüli reális lehetősége a jövedelmek növekedése, ami viszont a GDP növekedésétől függ. Ez utóbbi közelítése a fejlett ipari országokéhoz hosszú folyamat.

A másik és talán reálisabb lehetőség konstans vagy csak a GDP-vel arányosan emelkedő egészségügyi költségvetés mellett a hozzáférhetőség, az esélyegyenlőség és a minőség prioritási arányainak megváltoztatása. A hazai gazdasági (ár-bérarányok) és szociális viszonyok figyelembevétele mellett a hozzáférhetőség preferálása látszik a legcélszerűbbnek. Az egészségügyben már-már tarthatatlanul alacsony munkabérek mellett a diagnosztikai és a terápiás eszközök nyugat-európai áron, a gyógyszerek alig olcsóbban szerezhetők be. Azaz Magyarországon még mindig a munkaerőért kell a legkevesebbet fizetni, ezért nálunk nem a fekvőbetegek hotelszolgáltatása, hanem a műszeres diagnosztika és a gyógyszeres terápia a drága. Ugyanakkor a rossz szociális körülmények között élők otthoni ápolása sem megoldott. Egy átlagos ápolási esetre jutó hotelszolgáltatás ára nem haladja meg az összköltség 22-23 százalékát! Ha a hozzáférhetőség volna az elsődleges, nem jelentené egyben a háziorvosok számának további növelését, mert jelentősen csökkentené a háziorvosok bevételét, így az ellátás minősége kerülne veszélybe. Ugyanakkor a technológia fejlesztése csak mérsékelt ütemben és nem szükségszerűen a leggazdagabb országok normatívái szerint ajánlott. Az esélyegyenlőség messze meghaladja az egészségügy kompetenciáját, fontos követelmény azonban, hogy a valóban szükséges ellátást mindenki - jövedelmi viszonyaitól függetlenül - megkapja.

A kórházak krónikus csődközelségét nem lehet addig megszüntetni, amíg a fentebb vázolt ellentmondás - a teljesítményfinanszírozáson alapuló bevétel és a kiadások 60 százalékát lekötő közalkalmazotti bérezés - létezik. A valódi teljesítménytől sokszor független, évente változó bevételek rugalmas bérezést és gyorsan mozgatható, átcsoportosítható munkaerőt indokolna. A közalkalmazotti státusok viszont hosszú évekre tervezhető költségvetési forrásokon alapuló állandó bevételt feltételeznek. A teljesítményelvű finanszírozás és a közalkalmazotti bérezés eleve összeférhetetlen. Az intézményeket ez a szituáció legfeljebb a sokszor indokolatlan mennyiségi és nem a minőségi teljesítmény növelésére készteti. A kórházak finanszírozásában újra egyre nagyobb súlyt kap az úgynevezett bázisfinanszírozás, mondván, hogy ezzel lehet kiegyenlíteni a kórházak eltérő feltételeit. Ez utóbbi viszont azzal jár, hogy ugyanazon beavatkozásért (mondjuk, egy mandulaműtétért) az egyik kórház 20 százalékkal is többet kaphat, mint egy másik. Itt rend csak akkor lesz, ha a valódi költségek átlagolása alapján sikerül megállapítani egy-egy beavatkozás árát. Érdekes kezdeményezés az angol "fund holding" rendszer, amelynek lényege, hogy az egy lakosra jutó egészségügyi kiadások egy része felett a háziorvos rendelkezik, ő vásárolja meg betege számára a szükséges szakorvosi vagy kórházi szolgáltatást. Ezáltal a háziorvos érdekelt a beteg minél jobb alapellátásában, a szakellátás (járó, fekvő) szakszerűségében és olcsóságában. A szakellátás felé a háziorvos mint megrendelő jelenik meg. Ezen gondolkodni érdemes, bár bevezetni jelenleg veszélyes!

Szűkíthető szakadék

Az orvosilag lehetséges, a társadalmilag igényelt és gazdaságilag megengedhető közötti megannyi szakadék a gazdag országokban keskenyebb és könnyebben áthidalható, a szegény országokban szélesebb és áthidalása szinte megoldhatatlan. A szakadékok megszüntetése illúzió, de az egymás közötti távolság, illetve a mélység csökkentésére van azért esély.

A gondok megismerése és ellenőrizhetősége fontos, ahogy a beleszólás lehetőségének megteremtése is elviselhetőbbé teszi az ellentmondásokat. Aki tehát tényleg "villanyszerelő", és nem csak úgy gondolja, szóljon bele, s próbálja megfogalmazni, hogy mi is a teendő. De óvakodjunk az "álvillanyszerelőktől", főleg ha önző lobbyérdekek, mögöttes politikai szándékok vezetik őket.

| egészségügy, minőség, ellátás, esélyegyenlőség, hozzáférhetőség
2002-07-10 11:11:01

Web Design & Development Prowebshop