Angio-phlebologia
Dr. Török Katalin

Az angio-phlebologia tágabb értelemben a szervezet arteriás, venás és nyirokkeringési rendszerének, illetve az egyes kórosan működő ereknek a megbetegedéseit foglalja össze. Bizonyos arteriáknak azonban, így pl. a koszorús ereknek, vagy az agyat ellátó arteriáknak olyan kiemelten fontos a szerepe az egyes szervek működésében, hogy megbetegedéseiket, melyeknek közvetlen következménye a típusos kórképeket kiváltó szervműködési zavar, a megfelelő szervek és szervrendszerek elváltozásainál részletezzük. Így szűkebb értelemben az angio-phlebologia elsősorban a végtagok, és a gyakorlatban sokkal gyakrabban érintett alsó végtag keringési elváltozásait, azaz az ún. peripheriás érbetegségeket foglalja össze, illetve kitér egyes nagyerek elváltozásaira is.

| Családorvoslás a gyakorlatban 2002 ;:362-373   Melánia Kiadó | Török, K.
AZ ARTERIÁK MEGBETEGEDÉSEI

Az atheroscleroticus arteriás érszűkület

Epidemiológia

    Az atherosclerosis és szövődménye, az atheroscleroticus plaqueon kialakuló és az ér lumenét teljesen elzáró atherothrombosis az ischaemiás stroke, a myocardialis infarctus és a peripheriás érbetegségek hátterében álló pathologiai folyamat. Az iparilag fejlett országokban ez a folyamat a felelős a morbiditási és mortalitási statisztikák vezető helyén szereplő cardiovascularis megbetegedések és cerebrovascularis kórképek kialakulásáért. A halálokok között vezető helyet elfoglaló cardiovascularis mortalitas a teljes évi halálozás több, mint 50%-át teszi ki nemcsak a fejlett országokban, hanem Magyarországon is.

    Az atherosclerosis okozta peripheriás obliterativ érbetegségek előfordulási gyakoriságára vonatkozóan pontos epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, mert a diagnózist általában csak későn, a claudicatiós tünetek megjelenése után állítják fel. Az ötven év feletti populáció kb. 10%-át érinti a peripheriás érszűkület. Az atherosclerosis obliterans férfiakban jóval gyakoribb, mint nőkben. Mind az incidentia, mind a praevalentia az életkor előrehaladtával nő. Ennek különösen nagy a jelentősége, ha figyelembe vesszük, hogy az idősek aránya a fejlett országok társadalmain belül egyre nagyobb. Ha az emberiség története során valaha élt 65 év felettieket például számba vesszük, kétharmaduk jelenleg is élő kortársunk! A jövő háziorvosának pacientúrájában tehát egyre nagyobb számban lesznek olyan idős betegek, akiknek ellátása már ma is multidisciplinaris jellegű, complex szemléletet igényel, és akiknek az atheroscleroticus szövődményekkel szembeni praeventiója kiemelt fontosságú.

Az atherosclerosis kockázati tényezői

    Az atherosclerosis és a következményes atherothrombosis rizikófaktorai részben megfelelnek a metabolikus syndromát jellemző elváltozásoknak, ide tartozik tehát

  • A diabetes mellitus
  • A magas vérzsír koncentráció, különös tekintettel az aránytalanul magas LDL-szintre, az emelkedett triglycerid szintre és a csökkent HDL-szintre
  • A hypertonia
  • Az obesitas

    Ugyancsak fontos kockázati tényezőt jelent azonban

  • A mozgásszegény életmód
  • A dohányzás
  • A férfi nem
  • 60 év feletti életkor
  • A hyperlipidaemiához és fokozott véralvadékonysághoz vezető genetikai faktorok.

    Ha a betegben már kialakult egy atherothrombosisos eredetű elváltozás, lényegesen nagyobb a valószínűsége egy újabb vascularis esemény bekövetkeztének, ezért az ilyen beteg különösen szorosan gondozandó!

A háziorvos lehetőségei a kockázati tényezők csökkentésére

    A családorvos népegészségügyi jelentőségű feladata a kockázati tényezők lehetőség szerinti minimalizálása. Mindent meg kell tennünk az obesitas, a dohányzás visszaszorítása érdekében és a rendszeres testmozgás igényének kialakításában!

    Ma Magyarországon a felnőtt lakosság 2/3-a túlsúlyos. Az obesitas a hyperlipidaemia, a csökkent glucosetolerantia, a II-es típusú diabetes, a hypertonia kialakulásának legjelentősebb kockázati tényezője. Ma pl. egy 30 éves ember kockázata diabetes kialakulása szempontjából az előző generáció kockázatának 7-szerese! Ugyanígy jelentősen fokozódik a kockázat a többi megbetegedést illetően is, ezért nagyon sürgető a közel optimális testsúly fenntartása iránti igény kialakítása!

    További fontos lépés a fokozott kockázatú, de még panaszmentes lakosság (elsősorban a túlsúlyosak, a hypertoniások, az ismert diabetesesek, az erős dohányosok) célzott szűrése hyperlipidaemia, diabetes, ischaemiás szívbetegség, peripheriás érbetegség irányába. Nagyon fontos az esetleges szervi elváltozások kiderítése mellett a további lehetséges ischaemiás szövődmények megelőzése, amely csak complex módon valósítható meg. Az életmódváltás jelentőségét nem lehet eléggé hangsúlyozni, mert a testsúly csökkentésével, az egészségesebb étkezési szokások bevezetésével, a rendszeres testmozgással, a dohányzás elhagyásával mind a betegek életkilátásai, mind az előttük álló élet minősége jelentősen javítható. Az egészségesebb életmód következetes betartása mellett ebben a betegcsoportban a thrombosis gyógyszeres praeventiója már elengedhetetlen, a thrombocyták aggregatióját gátló acetylsalicylsav, ticlopidin, dipyridamol vagy clopidogrel adásával.

    Azokat a betegeket, akiknek az anamnesisében már szerepelt atherothromboticus történés, a megbetegedésnek megfelelő speciális kezelés mellett kiemelten kell gondozni egy újabb vascularis attack kivédése céljából. A thrombocyta aggregatio gátlás itt is kulcsfontosságú, a lipidszintek, a vércukorszint stb. megfelelő normalizálása mellett. Az egészségesebb életmód irányába történő váltás valamennyi betegcsoport számára alapvetően fontos, hiszen mindenkinek javítható a fittségi állapota, mindenkinek előnyére szolgál, ha lemond a cigarettázásról stb., ezért a családorvosnak, aki közvetlenül belelát betege életvezetésébe, a beteget következetesen kell ebbe az irányba motiválnia. Az ismert atherosclerosisos eredetű megbetegedésben szenvedő beteg ellátása tehát a családorvos sokrétű, kiemelten fontos feladata.

Az atherosclerosis és atherothrombosis pathogenesiséről röviden

    Az atherosclerosis kialakulásának első lépése a lipidek lerakódása az arteriák falában. A folyamat már a második évtizedben elkezdődik, de ez a plaqueok kialakulásáig, tehát kb. az ötödik évtizedig klinikai (ischaemiás) tüneteket nem okoz. Az atheroscleroticus plaque hasadása, rupturája nyomán a subendothelialis rétegekből thrombogen anyagok kerülnek a felszínre (collagen, von Willebrand faktor, fibronectin, laminin stb.). A sérült endothelhez a thrombocyták proteinek segítségével kötődnek, majd a receptoraikhoz kapcsolódó mediátorok révén aktivált állapotba kerülnek. Az aktiválódott thrombocytákból az aggregatiót elősegítő anyagok, pl. ADP és thromboxan A2 szabadul fel. Az ADP a sérülés közelében elhaladó thrombocytákhoz kötődve a fibrinogen kötő helyeket aktiválja. Az aktivált thrombocytákhoz tapadó fibrinogen a thrombocyták között keresztkötéseket alakít ki és létrejön a thrombus. A thrombus felszínéhez újabb és újabb thrombocyták kapcsolódnak a localis aktiváció hatására, a thrombus nő, végül az ér lumenét teljesen elzárhatja. Amennyiben az atheroscleroticus thrombus egy része leszakad és a véráram elsodorja, thromboemboliás szövődmény következik be.

Az occlusiv peripheriás érbetegség klinikai tünetei

Alsó végtagi arteriás érszűkület

    Az alsó végtag vérellátásának zavarát okozó atheroscleroticus szűkület lehet az aorta bifurcatiójában, egyik vagy mindkét arteria iliacaban, de érintheti az arteria femoralist és az arteria popliteát is. Klinikai tünete az alsó végtagi izomzat működtetése során fellépő claudicatiós fájdalom, amely pihenésre oldódik. A fájdalom észlelésének helye (vádli, comb, farpofák) segít a szűkület localisálásában. A fájdalom és functiozavar általában mindig egy szinttel az elzáródás alatt jelentkezik: az art. iliaca elzáródásakor a farban és a combban, az arteria femoralis elzáródásakor a vádliban, a lábszárarteriák szűkületekor a lábfejben és lábujjakban.

    Akár a háziorvosi rendelőben, akár a beteg ágya mellett elvégezhető physicalis vizsgálatok az inspectio, a palpatio és az auscultatio, valamint néhány egyszerű functionalis próba, melyek hasznos információt adnak a peripheriás érbeteg állapotát illetően.

    Inspectio: megfigyeljük a végtag bőrének színét először fekvő testhelyzetben, majd felemelt állapotban, végül lelógatva (telődési idő). Arteriás keringési zavarra utal, ha a bőr felszíne fényes, elvékonyodott, szőrzete atrophiás az ellenoldalihoz képest. A bőr alatti kötőszövet és a végtag izomzata ugyancsak atrophiát mutathat. Az atrophiás bőr fertőzésekkel szembeni ellenállása csökken, ezért gyakoriak a klinikailag előrehaladott állapotban lévő bőr- és körömgombás elváltozások.

    Palpatio: A femoralis pulsus igen gyenge vagy nem is tapintható, distalisan a pulsus nem érezhető. Egy esetleges általános érbetegség megítélése céljából valamennyi peripheriás arteriát tapintsunk meg, vizsgáljuk meg a pulsus minőségét és hasonlítsuk össze az ellenoldalival.

    Auscultatio: Az aorta felett a pulsussal szinkron hallható zörej szűkületre utal.

    A systolés vérnyomás az alsó végtagon occlusiv érbetegség esetén alacsonyabb, mint az arteria brachialis felett mérve, míg normális körülmények között a lábon mérve mindig magasabb. A vérnyomást az alsó végtag különböző szintjén ("effectiv perfusiós nyomás") Doppler vizsgálóeszközzel mérhetjük megbízhatóan, lásd alább.

Functionalis próbák

    1. Fektetési próba (Ratschkow szerint)

        Alsó végtag: a hátán fekvő beteg lábát függőlegesre emeli, majd térdben behajlítja és a térdhajlatnál lazán megtámasztja. Mindkét lábával közel 5 percig köröz (ha nehezére esik, flexiót és extensiót végez csupán). Megfigyeljük a talp elhalványodását - egyoldali előfordulása feltétlenül kóros! Ezután a beteget felültetjük, lábát lelógatja az ágy szélén. A reaktív hyperaemia egészségesekben 5-10 mp alatt jelentkezik, érszűkület esetén elhúzódik. Ugyancsak vérellátási zavarra utal, ha a bőrpír nem egyenletes, hanem foltos. A lábháti venák telődési ideje egészségesekben 20 mp, arteriás occlusio esetén jelentősen elhúzódik. Venás billentyűk elégtelensége, azaz alsó végtagi varicositas esetén azonban ez a paraméter nem használható. A próba a collateralis keringés functionalis állapotáról is felvilágosít.

        Felső végtag: ha az art. subclavia, az a. axillaris vagy a. brachialis szűkületét vizsgáljuk, felemelt karral végeztetünk a beteggel kb. 30 ökölbe szorítást. Megfigyeljük a tenyér elsápadását, kiterjedését, foltosságát és a reaktív hyperaemia idejét, esetlegesen foltos megjelenését, mindig az ellenoldalival összehasonlítva.

        Amennyiben eltérést észlelünk, műszeres vizsgálatra van szükség. Első lépésként Doppler ultrahangvizsgálattal tájékozódunk a vérátáramlás erősségéről, a feltételezett szűkület helyéről. Amennyiben betegünknek nyugalmi fájdalma is van, tehát érreconstructiós műtétre van szüksége, angiographia elvégzése is indikált.

    2. Az arteriás vérellátási zavarok Fontaine-féle stádium beosztása

  •         •  I. stádium: pulsushiány panaszok nélkül
  •         •  II. stádium: claudicatio intermittens
  •         •  III. stádium: nyugalmi (éjszakai) fájdalom
  •         •  IV. stádium: necrosis.

    A Fontaine-féle beosztás klinikai szempontból nagyon hasznos, hiszen conservativ kezelési lehetőségekkel az I-II. stádiumba tartozó betegeket a háziorvos hosszú évekig egyensúlyban tarthatja. A III. csoportba sorolható, nyugalmi fájdalomra panaszkodó betegeket érreconstructiós műtéttel lehet kezelni, míg a IV. stádiumú, necrosis tüneteit mutató végtag amputatióra kell hogy kerüljön.

Az atheroscleroticus érszűkület kezelése

    Az occlusiv érbetegségek conservativ kezelése során a cél a végtag functionalis állapotának javítása a collateralis keringés támogatásával, illetve a stenosis propagatiójának (a thrombosis complettálódásának) lehetőség szerinti megakadályozásával.

    A feladat megoldása összetett.

  • Egy esetleges thrombosissal szemben a beteget thrombocyta aggregatiót gátló szerrel kell kezelni napi 80-325 mg szalicilsav, esetleg ticlopidin vagy clopidogrel adásával
  • Pentoxiphyllin adása a vörösvérsejtek membránjának flexibilitását növelve a microcirculatiót javítja
  • A rendszeres lábtorna a collateralis keringés fejlesztése érdekében nagyon fontos
  • Nagy jelentőséget kell tulajdonítanunk a társbetegségek és kockázati tényezők felderítésének és megfelelő kezelésének, az egészséges életmód kialakításának, a dohányzás feltétlen beszüntetésének egyaránt
  • A végtag sorsa szempontjából döntő jelentőségű a beteg megfelelő oktatása a láb ápolását, hideggel, mechanikai ártalmakkal szembeni védelmét, a megfelelő lábbeli kiválasztását, a pedikűr mikéntjét illetően.

    Amennyiben a beteg nyugalmi fájdalmat érez, a végtag vérellátása terhelés nélkül is elégtelen. Ebben az esetben már csak érreconstructio oldhatja meg az állapotot.

    Ha az arteriás vérellátási zavar következtében necrosis alakul ki, ennek sebészi ellátására van szükség. Az elhalástól proximalisan az ép keringésű területen resectio, illetve amputatio történik.

Peripheriás arteriás betegségek gondozása diabeteses betegekben

    Diabetes mellitusban az atherosclerosis hamarabb, gyakrabban és súlyosabb formában jelentkezik. Az elváltozás a nagy és kisereket egyaránt érintheti. Diabeteses betegben az arteriás necrosis is gyakoribb szövődmény. A diabeteses neuropathia ugyancsak rontja a végtag állapotát, sérülésekre, nyomásos fekélyek kialakulására hajlamosít.

    A diabeteses beteg lábának ápolása, a trophicus és neuropathiás fekélyek kialakulásának megakadályozása a végtag megőrzése szempontjából döntő jelentőségű. A diabeteses lábambulancia effectivitását mutatja, hogy az ide járó betegek amputatiójának száma akár 50%-kal csökkenthető.

    A háziorvos a beteg megfelelő felvilágosítása mellett az anyagcsere állapot szoros ellenőrzésével, a végtag keringésének rendszeres vizsgálatával sokat tehet a makro- és microangiopathiás szövődmények kialakulásának megakadályozásában.

Az abdominalis angina

    Az arteria mesenterica superior, az art. mesenterica inferior és az art. coeliaca területén egyaránt kialakulhat arteriás szűkület. A feltételezett kórisme felállításában csak az anamnesticus adatokra vagyunk utalva, a diagnózis rendkívül nehéz.

    A beteg általában 45 év feletti, fogyott, általános állapota gyenge és étkezéssel összefüggő, atípusos hasi görcsö?kre panaszkodik, melyek az étkezést követően 1-3 órán keresztül kínozzák. Ezek megelőzése érdekében egyre kevesebbet eszik. Gyanúnkat az abdominalis érszűkület diagnózisának irányába irányíthatják a már fennálló egyéb atheroscleroticus elváltozások.

    A diagnózist angiographia támasztja alá, az állapot kezelése sebészi reconstructio.

Acut arteriás érelzáródás (acut arteriás embolia és acut arteriás thrombosis)

    Mind acut arteriás emboliában, mind acut arteriás thrombosisban az elzáródástól distalisan acut ischaemia jelentkezik. Jelentős a különbség azonban az elzáródás jellegét, lefolyását és a háziorvos azonnali teendőit illetően egyaránt. Nagyon fontos tehát a két állapot lehetőség szerinti elkülönítése. Amennyiben ez biztonsággal nem lehetséges, a beteget úgy tekintsük, mintha acut arteriás emboliája volna.

Az acut arteriás embolia

    Az acut arteriás elzáródást okozó embolus általában szív eredetű. A betegek legnagyobb része ischaemiás szívbetegségben szenved, jelentős részükben pitvarfibrillatio észlelhető, sokuk anamnesisében myocardialis infarctus szerepel. Lényegesen kisebb a vitiumos betegek aránya. Az embolus forrása atheroscleroticus thrombus is lehet. Az embolus általában a nagyerek bifurcatiójában áll meg. Az esetek kb. felében az aorta bifurcatio és az alsó végtagi nagyerek az érintettek, kb. 20%-ban a carotis rendszerbe jut az embolus, a fennmaradó 30% a mesenterialis erek és a felső végtag arteriái között oszlik meg.

Az acut arteriás embolia klinikai tünetei

    Vezető tünet a hirtelen fellépő, erősödő fájdalom, a zsibbadás, a hidegség, az érzéketlenség és bénulás. A bőr fehér vagy foltos, hideg, a pulsus nem tapintható, gyengeség vagy bénulás észlelhető. Néhány óra múlva hólyagok, majd bőrnecrosis és gangraena alakul ki.

    Az acut arteriás embolia sürgősségi állapot, a necrosis kialakulásának megelőzése céljából 4-6 órán belüli sebészi embolectomiára van szükség!

A háziorvos teendői acut arteriás embolia gyanúja esetén

    1. A beteg érsebészeti osztályon történő acut elhelyezésének megszervezése.

    2. LMW heparin adása a műtét időpontjáig distalis thrombosis kialakulásának megelőzése céljából.

    3. Az érintett végtagot vízszintes testhelyzetben tartva hidegtől és melegtől, kemény felszíntől védjük, ágyneműt nem teszünk rá.

    Műtét előtt arteriographiát célszerű végezni az elzáródás pontos localisatiója céljából.

Az acut arteriás embolia szövődményei

  • A végtag necrosisa
  • Acut respiratoricus distress syndroma
  • Myoglobinuria okozta veseelégtelenség.

    A kórkép mortalitása 25-30%, a halálozás kb. felét a cardialis alapbetegség okozza. A végtagamputatio aránya 5-25%.

Az acut arteriás embolián átesett beteg háziorvosi gondozása

  • A beteget minden esetben élethosszig tartó anticoagulálásban kell részesíteni, ez az újabb embolisatio megelőzésének a leghatékonyabb módja
  • Amennyiben pitvarfibrillál, a sinusrhythmus helyreállítása kémiai vagy elektromos úton megkísérelhető
  • Egyéb emboliaforrás esetén (pl. arteriás thrombus vagy aneurysma) ezek sebészi ellátása ugyancsak szükségessé válhat
  • A cardialis alapbetegség folyamatos észlelése, therapiás egyensúlyban tartása háziorvosi feladat.

Az acut arteriás thrombosis

    Acut arteriás thrombosis esetén a már meglévő occlusiv érbetegséget okozó plaque magasságában az ér lumenét teljesen elzáró thrombus alakul ki. Oka a plaque rupturája, ill. a plaque okozta érszűkület feletti véralvadás. Hajlamosító tényezők az arteria traumája (pl. punctiója), minden vérviscositást növelő állapot (pl. exsiccosis, polyglobulia, polycythaemia vera) és thrombophilia lehetnek.

Az acut arteriás thrombosis klinikai tünetei

    A klinikai tünetek az acut arteriás keringési zavar kialakulása következtében nagyon hasonlóak az arteriás embolisatio tüneteihez, de a compensatoricus collateralis keringés megerősödése miatt kevésbé drámaiak.

A háziorvos teendői acut arteriás thrombosis esetén

    1. Thrombolysis elvégzése (streptokinase, urokinase vagy tissue plasminogen aktivátor adásával), illetve a beteg gyors hospitalisálása a thrombolysis elvégzése céljából. A beavatkozás várhatóan 50-80%-ban oldja fel a thrombust.

    2. A végtag védelme.

    3. LMW heparin adása a thrombolysist követően.

    4. Az újabb thrombosis kialakulásának megelőzése céljából a későbbiekben érsebészeti beavatkozás válik szükségessé, amelyet a beteg számára biztosítani kell.[t4-1-33. táblázat]

    Amennyiben az egyértelmű elkülönítés nem lehetséges, a beteget azonnal érsebészeti osztályon kell helyezni.

Az acut arteriás thrombosison átesett beteg gondozása

    A gondozás megegyezik az occlusiv érbeteg gondozásával, de a thrombolysist követően egy évig anticoagulálás mellett adjuk a thrombocyta aggregatiót gátló szert.

Aneurysmák

A hasi aorta aneurysmája

    A hasi aorta infrarenalis átmérője normálisan kb. 2 cm, aneurysma diagnózisa állítható fel, ha átmérője a 4 cm-t meghaladja. A hasi aorta aneurysmája a betegek több mint 90%-ában a vesearteriák eredése alatt alakul ki.

    A hasi aorta aneurysmája általában nem okoz panaszt. Physicalis vizsgálat során tapintható, illetve a hasi ultrahangos vizsgálat fedezheti fel.

A hasi aorta aneurysma szövődményeinek klinikai tünetei

    Az aneurysmából kis embolusok szabadulhatnak ki a distalisabb érterület felé, acut arteriás emboliát okozva.

    A hasi aorta aneurysma ruptura súlyos hasi fájdalommal, shockos állapottal járó sürgősségi állapot, melyben azonnali beavatkozás nélkül a beteg elvérzik. A gyakorlat számára nagyon fontos, hogy a hasi aneurysma rupturája lehet szakaszos, egyes rétegeket dissecáló jellegű, így a hasi fájdalom is napokig tarthat. Nagyon nehéz a diagnosis, a beteg súlyos hasi fájdalmakat panaszol, de hasa puha, betapintható, bélhangjai normálisak ilyenkor. A hasi fájdalom differenciáldiagnosztikájában a hasi aorta aneurysmájának rupturájára (illetve a mesenterialis arteriák hasonló tünetekkel járó acut elzáródására) elsősorban idősebb, atheroscleroticus betegekben mindig gondolni kell!

Kezelése

    Az aorta aneurysma kezelése sebészi. A panaszt okozó aorta aneurysmát nagyságától függetlenül meg kell operálni, a panaszt nem okozó aneurysmát 5 cm-nél nagyobb átmérő esetén javasolt műteni.

A mellkasi aorta aneurysmája

    Lényegesen ritkábban fordul elő, mint a hasi aorta aneurysmája. Pontos vizsgálata CT és MR vizsgálattal történik. Az aorta ascendens esetén meg kell vizsgálni a coronariákat és az aorta billentyűket is.

    6 cm-nél nagyobb átmérő esetén a ruptura veszélye miatt electiv műtét javasolt. Műtét nélkül az 5 éves túlélés 20-25%.

    A mellkasi aorta aneurysma veszélye a ruptura, melynek klinikai lefolyása drámai. Tűrhetetlen mellkasi fájdalmat okoz és a beteg igen gyors sebészeti beavatkozás nélkül elvérzik.

Peripheriás aneurysmák

    Elsősorban az art. poplitea és art. femoralis érintett. 2 cm-nél nagyobb átmérő esetén sebészi megoldás javasolt.

Aorta dissectio

    Drámai klinikai képet okozó állapot. Intima szakadásból indul ki 95%-ban az aorta ascendensen, közvetlenül a billentyűtasakok után (A-típus) illetve a bal art. subclaviától distalisan (B-típus).

    Klinikai tünetek: óriási, tartós, kiterjedt, hát, has, csípő felé sugárzó mellkasi fájdalom. Differenciáldiagnosztikailag myocardialis infarctus és tüdőembolia jön először szóba. Miután gyakran kíséri hypertonia, a tensiót mérsékelni kell.

    Kezelés: A-típus esetén minden esetben sebészi megoldás szükséges. B-típusban a műtét kockázata olyan nagy, hogy elsősorban vérnyomás rendezéssel, beta-blockolók adásával tartják egyensúlyban.

Vasomotor érbetegségek

Livedo reticularis

    Klinikai megjelenési formája a márványbőr. Fiatalokban physiologiás, idősebbekben paraneoplasticus jel lehet.

    Oka: vasospasmus.

    Kezelése: hidegtől való védelem.

Raynaud syndroma és Raynaud betegség

    Gyakori elváltozás. Oka az ujjak arteriájának fokozott spasmusa.

    Raynaud betegség esetén a vasospasticus rohamokat az arteriák fokozott reakciókészsége váltja ki.

    Raynaud syndromával több betegség járhat, ebben az esetben az érspasmus csak tünet.

Klinikai tünetek

    Az ujjak rohamokban elfehérednek, majd cyanoticussá válnak. A rohamot követően a végtag bőre kipirul, fájdalmassá válik. Előrehaladott állapotban bőr és bőr alatti kötőszöveti atrophia észlelhető.

    Differenciáldiagnózis: cryoglobulinaemia, acrocyanosis, fagyás, thrombangitis obliterans.

Kezelés

    A Raynaud jelenség kezelésekor mindig a hideg elleni védelem a legalapvetőbb. Súlyosabb esetben vasodilatatorok adása megkísérelhető. Trophicus zavarok esetén sympathectomia elvégzése is szóba jön.

A VENÁK MEGBETEGEDÉSEI

Varicositas

    A varicositas az alsó végtagokat érintő, gyakori elváltozás, a felnőtt lakosság kb. 15%-át érinti.

    Klinikai kép: állva vizsgálva a beteget, tág, kanyargó venák láthatók az alsó végtagok bőre alatt. Anasarca, kötőszöveti fibrosis, a bőr barnás elszíneződése, atrophiája, lábszárfekély a chronicus venás keringési elégtelenség következtében szintén előfordulhat a varixos alsó végtagokon.

Elsődleges felszínes alsó végtagi varicositas

    Oka a venás billentyűk elégtelensége, aminek következtében a venás nyomás áttevődik a felszínes venákra és a capillarisokra. A megemelkedett hydrostaticus nyomás következtében a plasma az interstitialis térbe filtrálódik, tovább rontva a hajszálér keringést és fibrosist okozva.

    Hajlamosító tényezők: obesitas, terhesség, alkati kötőszöveti lazaság.

    Szövődmények: chronicus alsó végtagi oedema, bőratrophia, barnás bőrpigmentatio (az extravasalis térbe jutó vörösvérsejtek lebomlása során keletkező haemosiderin lerakódása következtében). A felszínes, tágult varixokban thrombophlebitises gyulladás jelentkezhet. Mechanikus sérülést követően a varix könnyen rupturálhat, akár jelentősebb vérveszteséget is okozva.

Klinikai tünetek

    Az alsó végtagi varicositasban jellemzőek az álló testhelyzetben látható tágult, fájó, feszülő venák, sokszor alsó végtagi oedemával, kísérő bőrelváltozásokkal együtt.

Másodlagos felszínes alsó végtagi varicositas

    Oka a fokozott mélyvenás nyomás, amely áttevődik a felszínes venákra, másodlagosan károsítva a visszaáramlást gátló venás billentyűket.

    A mély venákban a nyomást emelheti

  • A korábban lezajlott mélyvenás thrombosis következtében beszűkült érlumen
  • Retroperitonealis fibrosis vagy hasi térszűkítő folyamat okozta vena obstructio
  • A nagy venák fejlődési anomaliái.

    A klinikai tünetek megegyeznek a primaer varicositas eltéréseivel, amelyeket tarkíthat a kiváltó ok tünettana.

A háziorvos feladatai a varicositas kezelésében

    A varicositást elsősorban conservativan kezeljük.

    1. Sokat segít a compressiós harisnya, melyet azonban csak oedemamentes végtagra szabad felhúzni, különben tovább rontja az oedemás végtag egyébként is károsodott keringését. 20‑30 Hgmm-es compressio a varicositas progressióját külső támasztó szerepe révén meg tudja előzni.

    2. Fontos a torna, az izompumpa rendszeres működtetésével a venás ürülés elősegítése. Sosem szabad a varixos végtaggal sokat egyhelyben állni vagy ülni. Ha a beteg nem mozog, végtagját támassza fel!

    3. A túlsúly rendezésével ugyancsak javítjuk a végtagok keringését.

    Sebészi kezelés extrém fokban kitágult venák, panaszosság esetén javasolt. Ilyenkor a varicectomiát a sapheno-femoralis junctio lekötésével kombinálja az érsebész.

Felszínes thrombophlebitis

    A felszínes thrombophlebitis a varicositas gyakori szövődménye. Ilyenkor a tágult venát endothel sérülést követően thrombus zárja el, ennek következtében gyulladás lép fel.

Klinikai tünetek

    A gyulladt felszínes vena fájdalmas, meleg, piros kötegként észlelhető.

Kezelés

    Az elváltozás localis gyulladáscsökkentő készítmények alkalmazása, kímélet mellett kb. egy hét alatt regrediál, emboliaforrásként nem jön szóba.

    Alvadásgátló kezelés LMW heparin formájában azokban az esetekben javasolt, amikor a mélyvenás rendszer felé történő terjedés veszélye valószínű.

    A felszínes thrombophlebitis gyógyulásakor a vénafal hegesedik, a venás billentyűt tovább károsítva.

    Migráló thrombophlebitis esetén malignoma lehetőségére gondolnunk kell, a beteget célszerű ilyen irányba célzottan kivizsgálni.

Mélyvenás thrombosis

    A mélyvenás thrombosis a pulmonalis embolisatio lehetősége miatt potenciálisan életveszélyes kórkép, a háziorvos számára sürgősségi állapotot jelent!

Klinikai tünetek

    Az érintett végtag megduzzad, érzékennyé válik, feszül, a beteg nehéznek érzi. Később oedemássá válik, de a bőr felette nem piros.

    Az esetek kb. egy harmadában azonban a mélyvenás thrombosis nem okoz klinikai tüneteket - ezért a betegek ilyenkor csak a következményes pulmonalis embolia sokszor nagyon súlyos, potenciálisan fatalis tünetegyüttesével, nehézlégzéssel, haemoptoeval, tachycardiával fordulnak orvoshoz.

    A thromboemboliás megbetegedések jelentősége népegészségügyi szempontból is nagyon fontos. Előfordulási gyakoriságuk Magyarországon nő, mortalitásuk az elmúlt 20 évben megkétszereződött. A mélyvenás thrombosis felismerése és azonnali kezelése az emboliás szövődmény megelőzése szempontjából döntő jelentőségű!

Hajlamosító tényezők

    Mélyvenás thrombosis kialakulására predisponál

  • A végtagi pangás
  • Egy esetleges érfal sérülés
  • Hypercoagulabilitással járó állapotok (postoperativ állapotokban, traumák után, szülést követően, oestrogen kezelés, malignus betegségek esetén, illetve hereditaer formákban fokozott a thrombosis készség)
  • Thrombophiliás állapotok.

    Thrombophilia gyanújelei:

  • 45 éves kor alatt jelentkező mélyvenás thrombosis
  • Családi halmozódás
  • Korábbi spontán thrombosis
  • Szokatlan helyen jelentkező mélyvenás thrombosis
  • Visszatérő mélyvenás thrombosis
  • Ismétlődő spontán vetélések.

Differenciáldiagnózis

    A mélyvenás thrombosis differenciáldiagnózisa esetén

  • A lábikra venáinak megerőltetése, zúzódása (amely egyébként thrombogen tényező)
  • Cellulitis
  • Nyirokér elzáródás
  • A vena iliaca obstructiója
  • Acut arteriás elzáródás (nagyobb fájdalommal, peripheriásan tapinthatatlan pulsussal jár, de nincs oedema)
  • És a térdhajlati Baker cysta rupturája jön szóba.

Diagnózis

    Ágy mellett a gyanút a Homan jel pozitivitása támasztja alá: a lábfejet dorsalflektálva a mélyben futó vena vongálódása miatt a beteg érzékenységet jelez.

    A mélyvenás thrombosis diagnózisát Doppler vizsgálat alapján lehet megbízhatóbban, de nem teljes biztonsággal felállítani. Amennyiben a vena lumenének elzáródása nem teljes, a thrombosis incomplett. A complett thrombosis a mélyvena teljes átmérőjét elzárja.

Háziorvosi teendők mélyvenás thrombosis esetén

    Az incomplett thrombosis kezelése a beteg otthonában is megoldható. Alacsony molekulasúlyú heparint kell a beteg testsúlyának és állapotának megfelelő dózisban naponta egy alkalommal, subcutan beadni. A heparinkezelés mellett a 2. naptól napi 2-4 mg mennyiségben a cumarinkezelést is el kell kezdenünk a prothrombin aktivitás folyamatos ellenőrzése mellett.

    A postthromboticus syndroma megelőzése érdekében nagyon fontos a korai mobilisálás: amikor a láb felpuhult, a beteg keljen fel.

    Teljes elzáródás esetén az állapot stabilizálódásáig a beteget fekvőbeteg osztályon kell elhelyezni, mert az emboliás szövődmény kockázata ilyenkor igen nagy. Itt szintén kombináltan kap heparint és cumarint, a korai mobilisatiót szem előtt kell tartva.

    A cumarin kezelést szövődménymentes esetekben 6 hónapig ajánlott folytatni, majd egy életen át thrombocyta aggregatio gátlásra van szükség.

A postthromboticus syndroma

    A gyógyulás során a thrombus által elzárt lumen recanalisálódik, de ennek a végtagnak a venás keringését a residualis obstructio jelentősen rontja. A megnövekedett mélyvenás nyomás áttevődik a felszínes venákra varicositást okozva, áttevődik a capillarisokra az interstitialis folyadék felszaporodását kiváltva és a beteg alsó végtag megvastagszik, kötőszövete fibroticussá válik, ezáltal tovább rontva a capillaris keringést. Maradványtünete a chronicusan duzzadt láb.

    A végtag bőre a rossz keringési viszonyok miatt atrophiássá, sérülékennyé válik, bármilyen kis hámsérülést követően ulcus cruris alakulhat ki.

A mélyvenás thrombosis praeventiója

    Megelőzést jelent

  • A műtétek utáni minél korábbi mobilisatio
  • A műtéteket, traumát követő LMW-praeventio bevezetése
  • Compressiós harisnya viselése
  • A tartós ülés és állás elkerülése
  • A testsúly szabályozása
  • A láb izmainak rendszeres működtetése.

Az ulcus cruris

    Gyakoriság: Magyarország felnőtt lakosságának 1%-a ulcus crurisban szenved.

    A lábszárfekély kialakulásának okai a korábbi mélyvenás thrombosis következményei, a varicositas, az ismételt thrombophlebitisek, az immobilitas.

    Típusos helye a lábszár külső vagy belső felszíne a boka felett.

    Kialakulásához a fokozott venás nyomás következtében növekvő capillaris nyomás, az anasarca megjelenése, a kötőszöveti protein lerakódás által indukált fibrosis, a rossz bőrkeringés miatt fellépő bőratrophia, a stasis ekzema egyaránt hozzájárul.

    Kezelése localis. A fekély állapotától, nagyságától, gyógyulási hajlamától függően különböző szerek alkalmazását teszi szükségessé. A helyi kezelést a láb keringési állapotának megfelelő systhemás keringésjavítók, diuretikumok stb. egészíthetik ki.

    Szövődménye a fertőzés. Befertőződhet maga a fekély, de a fekélyen keresztül a subcutisba jutó kórokozók erysipelast, cellulitis okozhatnak. A kiterjedt fertőzés systhemás antibiotikum, szükség esetén antimycoticum adását teszi szükségessé.

    Megelőzésként legfontosabb a venás keringési elégtelenséget karban tartani, illetve kialakulását megelőzni. Az oedemát megfelelően ki kell üríteni és az állapotot esetlegesen rontó egyéb megbetegedéseket (diabetes, arteriás keringési zavar stb.) konzekvensen kell gondoznunk.

NYIROKKERINGÉSI ZAVAROK

    Klinikai kép

    A kötőszöveti folyadék felszaporodását, azaz az oedemát elsősorban az alsó végtagokon figyelhetjük meg, de a kiváltó októl függően bármely testtájon vagy testszerte is elhelyezkedhet.

    Az oedema reversibilis, ha 30 sec folyamatos nyomást követően az ujjbenyomatot megtartja és irreversibilis, amikor a kötőszövet az ujjbenyomatot nem tartja meg (az irreversibilis oedema a fehérje lerakódás következtében fellépő fibrosisra utal). Az oedema kialakulhat hirtelen vagy fokozatosan.

    Az oedema lehet csak egy végtagon, vagy megjelenhet mindkét alsó végtagon symmetricusan, illetve testszerte.

Az oedema lehetséges okai, megjelenési formái

Testszerte jelentkező oedema

    Amennyiben az oedema testszerte észlelhető, systhemás okot kell keresnünk. Ilyen jellegű elváltozást hypoproteinaemiával járó megbetegedések okozhatnak: nephrosis syndroma, malabsorptio, maldigestio, chronicus enteralis fehérjevesztés, malnutritio, súlyos májbetegség.

    A cardialis decompensatio okozta oedema járó betegben symmetricus alsó végtagi oedema formájában jelenik meg, mely fekvés után, reggelre lényegesen javul, vagy kiürül. Fekvő betegben a sacrum feletti oedema utal cardialis eredetre.

Symmetricus alsó végtagi oedema

    Symmetricus, nem cardialis eredetű alsó végtagi oedema esetén a nyirokkeringést zavaró kismedencei vagy retroperitonealis okot kell keresnünk, elsősorban tumort.

    Gyakori gyógyszer mellékhatás a calcium-antagonisták adása során megjelenő kétoldali bokaoedema. Ez általában nem cardialis decompensatio tünete, hanem a kis venák keringészavarának következménye.

Egyoldali alsó végtagi oedema

    Tumor, megnagyobbodott nyirokcsomó a lokalizációtól függően egyoldali alsó vagy felső végtagi oedemát is okozhat. Oedema lép fel irradiatiót követően is.

    Egyoldali alsó végtagi oedema leggyakoribb oka a chronicus venás keringési elégtelenség, de a mélyvenás thrombosis is egyoldali oedemával jár.

Szövődmények

    A lymphoedema lehetséges szövődményei:

  • Ulcus cruris
  • Különböző fertőzések (erysipelas, cellulitis, gombás fertőzések)
  • Nyirokcsorgás
  • Ritkán papillomatosis, subcutan fibrosis, ekzema, lymphangiectasia, lymphangioma, lymphangio-haemangisarcoma.

Az oedema kezelése

    Amennyiben mód van rá, így pl. systhemás megbetegedés esetén, vagy tumor okozta oedemában oki kezelést végezhetünk.

    Amennyiben a nyirokkeringés zavarának oka nem deríthető ki, vagy nem kezelhető az állapot, magát az oedemát kell lehetőség szerint minimalizálnunk a jobb keringési viszonyok biztosítása érdekében.

A végtagi oedema kezelése két fázisra osztható

  • Az első szakasz célja a mobilis oedema eltávolítása. Ehhez manualis drainage-ra, compressiós kezelésre (occlusiv érbetegség esetén ellenjavallt), az izompumpát növelő gyógytornára, testsúly kontrollra, kiegészítő bőrgyógyászati kezelésre van szükség.
  • A második, fenntartó szakasz célja az oedemamentes állapot biztosítása. Rugalmas pólyát helyezünk fel az oedemamentes (!) végtagra, vagy rugalmas harisnya hordására beszéljük rá betegünket, továbbra is folytatva a gyógytornát, a szükséges bőrgyógyászati kezelést és a testsúly kontrollt.
2003-02-16 21:29:17
|

Nyolcan meghaltak, 1070-nel nőtt a fertőzöttek száma Magyarországon 2002-09-20

Elhunyt nyolc beteg, és újabb 1070 magyar állampolgárnál mutatták ki a koronavírus-fertőzést - közölte a koronavirus.gov.hu vasárnap.


Romániában meghaladta a 110 ezret a fertőzöttek száma

Romániában újabb 1527 embernél mutatták ki a koronavírust tegnap, ezzel meghaladta a 110 ezret a beazonosított fertőzöttek száma.


Hatan meghaltak, 809-cel nőtt a fertőzöttek száma 2020-09-19

Elhunyt hat krónikus beteg, és újabb 809 magyar állampolgárnál mutatták ki a koronavírus-fertőzést - közölte a koronavirus.gov.hu szombaton.


Hatan meghaltak, 941-gyel nőtt a fertőzöttek száma - 2020-09-18

Elhunyt hat beteg, és újabb 941 magyar állampolgárnál mutatták ki a koronavírus-fertőzést - közölte a koronavirus.gov.hu pénteken. Csak a szám nő, a szöveg ugyanaz.


Izraelben bezárnak az iskolák és az óvodák

Az izraeli kormány szerdán úgy döntött, hogy az eredetileg tervezetthez képest két nappal korábban bezárja az iskolákat és az óvodákat az egész országban a koronavírus-fertőzöttek számának jelentős emelkedése miatt.


hirdetés
hírdetés

Web Design & Development Prowebshop