A nap kérdése: Rezisztens hypertonia, avagy miért eredménytelen a vérnyomáscsökkentő kezelés?

Hosszú ideig a "kezelésre rezisztens hypertoniások" körébe sorolták mindazokat a betegeket, akiknek a vérnyomása három vagy több szer egyidejű alkalmazása után is változatlan maradt. Régóta nyilvánvaló azonban, hogy a valódi rezisztencia ritkaságszámba megy - a háttérben racionális, kideríthető és megszüntethető okok állnak.

Napjainkban a szakmai ajánlások (JNC VII. ESH/ESC 2003.) mindössze egy-egy táblázatot és néhány rövid magyarázatot szentelnek a kérdésnek. Bár a szokásos terminológia a "rezisztens hypertonia", pontosabbak vagyunk, ha a tágabban értelmezhető "nem hatásos, eredménytelen vérnyomáscsökkentő kezelés és rezisztens hypertonia" megnevezéssel élünk. Ezt azokra a betegekre vonatkoztatjuk, akik komplex kezelést, vagyis "hatásos" dózisban legalább háromféle vérnyomáscsökkentőt kaptak, mégsem csökken 140/90 Hgmm érték alá a vérnyomásuk. Az ajánlásokban felsorolt lehetséges okok közül vagy a szekunder hypertonia, vagy a nem megfelelő vérnyomásmérés szerepel az első helyen. Valójában azonban sokkal gyakoribb, hogy a beteg együttműködési készségének hiánya vagy maga az orvos tehető felelőssé a hatástalan kezelésért, illetve kelti azt a tévhitet, hogy "rezisztens hypertoniával" állunk szemben.

Kérdés, hogyan lehet a gyakorlatban minél gyorsabban és egyszerűbben kideríteni az okot (vagy okokat), majd ezek megszüntetésével "meggyógyítani" a rezisztens hypertoniát.

A probléma fontosságát jelzi, hogy a betegek több mint felénél a kezelés eredménytelen, azaz bizonyos értelemben kezelésre rezisztens hypertoniájuk van. Az orvosok és a betegek szinte sorsszerűnek tartják, hogy a betegség természete ilyen, és meg sem próbálkoznak az okok feltárásával, s ezáltal a kezelés hatékonyabbá tételével. A sikertelen kezelés problémájával nem csupán a terápia beállításának idején találkozunk. Hosszabb-rövidebb idő után "hatástalanná" válik a kezelés, s ilyenkor kézenfekvőnek tűnik a feltevés, hogy a beteg "megszokta" a gyógyszert. Éveken keresztül tartó eredményes, kombinált terápia mellett is - szinte megmagyarázhatatlan módon - újból és tartósan a kóros értéktartományba emelkedik a beteg vérnyomása. Ilyen esetekben is fel kell tenni a kérdést: vajon mi az oka a "másodlagos vagy késői rezisztenciának"?

Ha a vérnyomáscsökkentő kezelés eredménytelen, és rezisztens hypertonia gyanúja merül fel, célszerű a problémát az okok előfordulási gyakorisága alapján megközelíteni. Ezzel jelentősen leszűkíthető azoknak a betegeknek a köre, akiknél indokolt a ritkán előforduló szekunder hypertonia keresése. A racionális megközelítés gyakran vezet látványos megoldáshoz, amely így hatékony, költségkímélő és hasznos mind a beteg, mind az orvos számára.

Hat kérdéscsoportot kell megvizsgálnunk, lépésről lépésre megkeresve, megerősítve vagy kizárva a háttérben álló okokat. Ha bármelyik szakaszban valószínűsíthető valamilyen ok, akkor először azt kell megszüntetnünk, majd ha a kezelés még ezután sem vált hatásossá, tovább kell lépnünk (1. ábra).

I. Félreismert rezisztenciával állunk szemben, ha a vérnyomásmérés nem a megfelelő módon történt.

a) Elsőként a mérés technikai feltételeit kell megvizsgálnunk.

  • Pontosan mér-e a vérnyomásmérő?
  • Megfelelőek-e a mérési körülmények? - Megfelelő méretű-e a mandzsetta?
  • Nincsenek-e egyéb, a mérést zavaró tényezők?

b) A rendelői vagy fehérköpeny-hypertonia kizárása különösen fontos, mivel minden ötödik beteg esetében számolni kell ezzel a jelenséggel. Ez a kezelés hatására vagy a megfelelő orvos-beteg kapcsolat eredményeként ugyan többnyire mérséklődik, véglegesen azonban nem szűnik meg. Ennek tisztázása, kizárása folyamatos otthoni vérnyomásméréssel, illetőleg esetenként néhány napig tartó nappali monitorozással, illetve ABPM-vizsgálattal történhet meg.

II. Ha a fenti okok kizárhatóak, a következő lépés a gyógyszeres kezeléssel összefüggő kérdések tisztázása. Meg kell tudnunk, pontosan végrehajtja-e a beteg a kezelési tervet. Ennek érdekében tájékozódnunk kell a beteg gyógyszerszedési szokásairól és életmódjáról.

a) Megértette-e a beteg a betegségére, a kezelésre vonatkozó korábbi információkat és tanácsokat?

b)Pontosan szedi-e a gyógyszereket?

  • Mikor, milyen elosztásban, hogyan és mikor veszi be a beteg a gyógyszert?
  • Az előírthoz képest milyen időközönként szedi a gyógyszert? (Ha nem szabályosan, akkor nem várható az egyenletes, 24 órás hatás.)
  • Ha nem pontos a szedés, annak mi az oka: félelem a mellékhatástól, a tájékoztató félreértelmezése, az, hogy a betegséget, a kezelést nem fogadja el, vagy valamilyen egyéb ok van?
  • Mikor, és miért tart a beteg szünetet a gyógyszerbevételben?

c) Megtörtént-e a kívánatos életmód-változtatás?

  • Sikerült-e a testsúlytöbbletet csökkenteni vagy az tovább növekedett?
  • Változott-e az alkoholfogyasztási szokás?
  • Nincs-e nagymértékű sófogyasztás?

Az elégtelen kezelés oka leggyakrabban a beteg magatartása. Természetesen az orvos tevékenységével összefüggő kérdések legalább ilyen fontosak; ha ezeket sikerül tisztázni, a korrigálás hatásossá teszi a kezelést.

III. Megfelelő-e a vérnyomáscsökkentő kezelés?

  • Szabályosan, lépcsőzetesen állították be a kezelést?
  • Személyre szabott kezelést állítottak be, vagy a bevett séma szerint kezdetben minden betegnek ugyanazt a gyógyszer adták és kombinációval folytatták?
  • Figyelembe vették-e a rizikóállapotot, a rizikótényezők kombinálódását, illetőleg a kísérő betegségeket?
  • Kipróbáltak-e egyéb kombinációs lehetőséget vagy egy hatástani csoporton belül más gyógyszert?
  • Az ismeretek pontatlansága miatt nem választották-e meg rosszul a gyógyszer-kombinációt?
  • Az orvos óvatosságból vagy megfelelő ismeretek hiányában nem a szükségesnél kisebb adagot írt-e fel (ismerie a minimálisan hatásos, a hatásos és a maximális gyógyszeradagot)?
  • A beteg azért nem a megfelelő adagban szedte a gyógyszert, mert nem kapott megfelelő orvosi előírást, félreértelmezte azt, vagy az orvos és a gyógyszerész egymásnak ellentmondó tanácsot adott?
  • A beteg közlése a valós vagy a vélt mellékhatásokról nem vezette-e félre az orvost, aki túlzott óvatosságból nem a megfelelő adagolást írta elő?

IV. Ugyancsak gyakran előfordul más gyógyszer befolyásoló hatása a vérnyomáscsökkentőre. Ezek egy részéről - NSAID, fogamzásgátló szedése, kábítószerfogyasztás stb. - az orvosnak nincsen információja, és csak célzott kérdezősködéssel deríthetné fel. Szteroidokról és egyéb készítményekről általában tudnak, de ezek vérnyomásra gyakorolt hatását nem mindig veszik számításba.

V. A volumentúlterhelés háttéroka:

  • nem megfelelő a diuretikumadagolás, - fokozott diétás sóbevitel,
  • fokozott nátrium- és vízretenció (mérsékelt fokú veseelégtelenségben alfa- és béta-blokkolók, direkt vasodilatatorok szedése mellett).

Ha az első öt kérdéscsoportra a válasz nemleges, és az eredménytelen kezelés okára nem sikerült fényt deríteni, akkor gyakori vagy ritka szekunder kórformákra kell gondolni.

NEM HATÁSOS, EREDMÉNYTELEN VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ KEZELÉS, REZISZTENS HYPERTONIA DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA (Vérnyomás ismételten >140/90 Hgmm)

1. Nem megfelelő vérnyomásmérés?

Rendelői/fehérköpeny-hypertonia?

Méréstechnikai ok?

2. A kezelési terv elégtelen végrehajtása?

- Pontatlan gyógyszerszedés

- Életmód-változatás hiánya:

  • Testsúlytöbblet
  • Alkoholfogyasztás
  • Nagy sófogyasztás

3. Nem megfelelő a vérnyomáscsökkentő kezelés?

  • - Nem megfelelő adagolás
  • Rosszul választott kombinációk

4. Volumentúlterhelés és pseudotolerancia?

  • - Nagy sóbevitel
  • Vesebetegség miatt folyadékretenció
  • Nem megfelelő diuretikus terápia

5. Más gyógyszer hatása?

  • NSAID
  • Kokain, kábítószer
  • Fogamzásgátló
  • Szteroid
  • Sympathomimeticum
  • Erythropoetin
  • Cyclosporin

6. Szekunder hypertonia

  • Renovascularis
  • Hyperaldosteronismus
  • Renoparenchymás
  • - Glukokortikoid okozta
  • Phaeochromocytoma
  • Pajzsmirigy-betegség
  • Alvási apnoe szindróma

Ritka:

  • Hypercalcaemia
  • Központi idegrendszeri tumor
  • Gerincvelő-sérülés
  • Porphyria
  • Carcinoid
  • Acromegalia

VI. Az eredménytelen kezelés háttérokaként - ha utolsó helyen is, de - felvetődik a másodlagos hypertonia gyanúja.

Lehetséges, hogy a beteg alapkivizsgálása hiányos volt, vagy nem végezték kellő körültekintéssel, és nem ismerték fel a szekunder hypertoniát. Az évek során az esszenciális hypertonia mellett manifesztálódhat a hypertonia, így a renovascularis elváltozás is. Idős korban a hyperthyreosis tünetszegény; első jele, hogy a korábban eredményesen kezelt hypertonia természete megváltozik. Másodlagos hypertonia gyanúja esetén a hypertonia részletes alapvizsgálatára van szükség, és szakintézeti kivizsgálást kell kezdeményezni.

A nem kellő eredményű hypertonia-kezelés oka lépésről lépésre haladva tisztázható. Ha ez sikerül, akkor a hiba megszüntethető és további lépésekre nincs szükség. A napi gyakorlatban a leggyakoribb okok: a mérési hiba; a nem megfelelő nevelés, tájékoztatás; a gyógyszeres kezeléssel összefüggő problémák; a személyre szabott gyógyszerbeállítás hiánya. Az esetek 80-90 százalékában a fenti okok valamelyike (esetleg több is ezek közül) idézi elő a terápiarezisztenciát. Kevés az olyan beteg, akiknél valamennyi felsorolt tényező kizárható és szekunder hypertoniára kell gyanakodni.

KÖVETENDŐ STRATÉGIA

Szem előtt kell tartani, hogy a rendelőben végzett vérnyomásmérésnek több hibalehetősége van, amely diagnosztikus tévedéshez vezet, ezért más mérési lehetőségeket is igénybe kell venni.

Már az első orvos-beteg találkozás alkalmával el kell kezdeni a beteg számára közérthető oktatást, motiválást és nevelést. Ezt következetesen folytatni kell a gondozás valamennyi fázisában, ellenőrizve, hogy azt a beteg megértette, és el tudja fogadni. A gyógyszeres kezelés beállításának szabályait be kell tartani. Azt egyénre igazítva kell felépíteni, megkeresve az optimális adagot és kombinációt. Időről időre ellenőrizni kell, hogy a nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelést a beteg végrehajtja. Objektív módszerrel ellenőrizni kell a kezelés hatékonyságát, hogy a célvérnyomást sikerült elérni és fenntartani. A fentiek szem előtt tartása hozzásegíthet ahhoz, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés hatásos legyen, tehát csökkenjen az eredménytelen kezelések és a "rezisztens" hypertonia gyakorisága.

Prof. Dr. Arnold Csaba
Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Családorvosi Tanszék

2004-07-10 10:54:36
|

Vissza a tartalomjegyzékhez

Hirdetés
Hirdetés

Web Design & Development Prowebshop