A nap kérdése: Rezisztens hypertonia, avagy miért eredménytelen a vérnyomáscsökkentő kezelés?
Hosszú ideig a "kezelésre rezisztens hypertoniások" körébe sorolták mindazokat a betegeket, akiknek a vérnyomása három vagy több szer egyidejű alkalmazása után is változatlan maradt. Régóta nyilvánvaló azonban, hogy a valódi rezisztencia ritkaságszámba megy - a háttérben racionális, kideríthető és megszüntethető okok állnak.
Kérdés, hogyan lehet a gyakorlatban minél gyorsabban és egyszerűbben kideríteni az okot (vagy okokat), majd ezek megszüntetésével "meggyógyítani" a rezisztens hypertoniát.
A probléma fontosságát jelzi, hogy a betegek több mint felénél a kezelés eredménytelen, azaz bizonyos értelemben kezelésre rezisztens hypertoniájuk van. Az orvosok és a betegek szinte sorsszerűnek tartják, hogy a betegség természete ilyen, és meg sem próbálkoznak az okok feltárásával, s ezáltal a kezelés hatékonyabbá tételével. A sikertelen kezelés problémájával nem csupán a terápia beállításának idején találkozunk. Hosszabb-rövidebb idő után "hatástalanná" válik a kezelés, s ilyenkor kézenfekvőnek tűnik a feltevés, hogy a beteg "megszokta" a gyógyszert. Éveken keresztül tartó eredményes, kombinált terápia mellett is - szinte megmagyarázhatatlan módon - újból és tartósan a kóros értéktartományba emelkedik a beteg vérnyomása. Ilyen esetekben is fel kell tenni a kérdést: vajon mi az oka a "másodlagos vagy késői rezisztenciának"?
Ha a vérnyomáscsökkentő kezelés eredménytelen, és rezisztens hypertonia gyanúja merül fel, célszerű a problémát az okok előfordulási gyakorisága alapján megközelíteni. Ezzel jelentősen leszűkíthető azoknak a betegeknek a köre, akiknél indokolt a ritkán előforduló szekunder hypertonia keresése. A racionális megközelítés gyakran vezet látványos megoldáshoz, amely így hatékony, költségkímélő és hasznos mind a beteg, mind az orvos számára.
Hat kérdéscsoportot kell megvizsgálnunk, lépésről lépésre megkeresve, megerősítve vagy kizárva a háttérben álló okokat. Ha bármelyik szakaszban valószínűsíthető valamilyen ok, akkor először azt kell megszüntetnünk, majd ha a kezelés még ezután sem vált hatásossá, tovább kell lépnünk (1. ábra).
I. Félreismert rezisztenciával állunk szemben, ha a vérnyomásmérés nem a megfelelő módon történt.
a) Elsőként a mérés technikai feltételeit kell megvizsgálnunk.
- Pontosan mér-e a vérnyomásmérő?
- Megfelelőek-e a mérési körülmények? - Megfelelő méretű-e a mandzsetta?
- Nincsenek-e egyéb, a mérést zavaró tényezők?
b) A rendelői vagy fehérköpeny-hypertonia kizárása különösen fontos, mivel minden ötödik beteg esetében számolni kell ezzel a jelenséggel. Ez a kezelés hatására vagy a megfelelő orvos-beteg kapcsolat eredményeként ugyan többnyire mérséklődik, véglegesen azonban nem szűnik meg. Ennek tisztázása, kizárása folyamatos otthoni vérnyomásméréssel, illetőleg esetenként néhány napig tartó nappali monitorozással, illetve ABPM-vizsgálattal történhet meg.
II. Ha a fenti okok kizárhatóak, a következő lépés a gyógyszeres kezeléssel összefüggő kérdések tisztázása. Meg kell tudnunk, pontosan végrehajtja-e a beteg a kezelési tervet. Ennek érdekében tájékozódnunk kell a beteg gyógyszerszedési szokásairól és életmódjáról.
a) Megértette-e a beteg a betegségére, a kezelésre vonatkozó korábbi információkat és tanácsokat?
b)Pontosan szedi-e a gyógyszereket?
- Mikor, milyen elosztásban, hogyan és mikor veszi be a beteg a gyógyszert?
- Az előírthoz képest milyen időközönként szedi a gyógyszert? (Ha nem szabályosan, akkor nem várható az egyenletes, 24 órás hatás.)
- Ha nem pontos a szedés, annak mi az oka: félelem a mellékhatástól, a tájékoztató félreértelmezése, az, hogy a betegséget, a kezelést nem fogadja el, vagy valamilyen egyéb ok van?
- Mikor, és miért tart a beteg szünetet a gyógyszerbevételben?
c) Megtörtént-e a kívánatos életmód-változtatás?
- Sikerült-e a testsúlytöbbletet csökkenteni vagy az tovább növekedett?
- Változott-e az alkoholfogyasztási szokás?
- Nincs-e nagymértékű sófogyasztás?
Az elégtelen kezelés oka leggyakrabban a beteg magatartása. Természetesen az orvos tevékenységével összefüggő kérdések legalább ilyen fontosak; ha ezeket sikerül tisztázni, a korrigálás hatásossá teszi a kezelést.
III. Megfelelő-e a vérnyomáscsökkentő kezelés?
- Szabályosan, lépcsőzetesen állították be a kezelést?
- Személyre szabott kezelést állítottak be, vagy a bevett séma szerint kezdetben minden betegnek ugyanazt a gyógyszer adták és kombinációval folytatták?
- Figyelembe vették-e a rizikóállapotot, a rizikótényezők kombinálódását, illetőleg a kísérő betegségeket?
- Kipróbáltak-e egyéb kombinációs lehetőséget vagy egy hatástani csoporton belül más gyógyszert?
- Az ismeretek pontatlansága miatt nem választották-e meg rosszul a gyógyszer-kombinációt?
- Az orvos óvatosságból vagy megfelelő ismeretek hiányában nem a szükségesnél kisebb adagot írt-e fel (ismerie a minimálisan hatásos, a hatásos és a maximális gyógyszeradagot)?
- A beteg azért nem a megfelelő adagban szedte a gyógyszert, mert nem kapott megfelelő orvosi előírást, félreértelmezte azt, vagy az orvos és a gyógyszerész egymásnak ellentmondó tanácsot adott?
- A beteg közlése a valós vagy a vélt mellékhatásokról nem vezette-e félre az orvost, aki túlzott óvatosságból nem a megfelelő adagolást írta elő?
IV. Ugyancsak gyakran előfordul más gyógyszer befolyásoló hatása a vérnyomáscsökkentőre. Ezek egy részéről - NSAID, fogamzásgátló szedése, kábítószerfogyasztás stb. - az orvosnak nincsen információja, és csak célzott kérdezősködéssel deríthetné fel. Szteroidokról és egyéb készítményekről általában tudnak, de ezek vérnyomásra gyakorolt hatását nem mindig veszik számításba.
V. A volumentúlterhelés háttéroka:
- nem megfelelő a diuretikumadagolás, - fokozott diétás sóbevitel,
- fokozott nátrium- és vízretenció (mérsékelt fokú veseelégtelenségben alfa- és béta-blokkolók, direkt vasodilatatorok szedése mellett).
Ha az első öt kérdéscsoportra a válasz nemleges, és az eredménytelen kezelés okára nem sikerült fényt deríteni, akkor gyakori vagy ritka szekunder kórformákra kell gondolni.
NEM HATÁSOS, EREDMÉNYTELEN VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ KEZELÉS, REZISZTENS HYPERTONIA DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA (Vérnyomás ismételten >140/90 Hgmm)
1. Nem megfelelő vérnyomásmérés?
Rendelői/fehérköpeny-hypertonia?
Méréstechnikai ok?
2. A kezelési terv elégtelen végrehajtása?
- Pontatlan gyógyszerszedés
- Életmód-változatás hiánya:
- Testsúlytöbblet
- Alkoholfogyasztás
- Nagy sófogyasztás
3. Nem megfelelő a vérnyomáscsökkentő kezelés?
- - Nem megfelelő adagolás
- Rosszul választott kombinációk
4. Volumentúlterhelés és pseudotolerancia?
- - Nagy sóbevitel
- Vesebetegség miatt folyadékretenció
- Nem megfelelő diuretikus terápia
5. Más gyógyszer hatása?
- NSAID
- Kokain, kábítószer
- Fogamzásgátló
- Szteroid
- Sympathomimeticum
- Erythropoetin
- Cyclosporin
6. Szekunder hypertonia
- Renovascularis
- Hyperaldosteronismus
- Renoparenchymás
- - Glukokortikoid okozta
- Phaeochromocytoma
- Pajzsmirigy-betegség
- Alvási apnoe szindróma
Ritka:
- Hypercalcaemia
- Központi idegrendszeri tumor
- Gerincvelő-sérülés
- Porphyria
- Carcinoid
- Acromegalia
VI. Az eredménytelen kezelés háttérokaként - ha utolsó helyen is, de - felvetődik a másodlagos hypertonia gyanúja.
Lehetséges, hogy a beteg alapkivizsgálása hiányos volt, vagy nem végezték kellő körültekintéssel, és nem ismerték fel a szekunder hypertoniát. Az évek során az esszenciális hypertonia mellett manifesztálódhat a hypertonia, így a renovascularis elváltozás is. Idős korban a hyperthyreosis tünetszegény; első jele, hogy a korábban eredményesen kezelt hypertonia természete megváltozik. Másodlagos hypertonia gyanúja esetén a hypertonia részletes alapvizsgálatára van szükség, és szakintézeti kivizsgálást kell kezdeményezni.
A nem kellő eredményű hypertonia-kezelés oka lépésről lépésre haladva tisztázható. Ha ez sikerül, akkor a hiba megszüntethető és további lépésekre nincs szükség. A napi gyakorlatban a leggyakoribb okok: a mérési hiba; a nem megfelelő nevelés, tájékoztatás; a gyógyszeres kezeléssel összefüggő problémák; a személyre szabott gyógyszerbeállítás hiánya. Az esetek 80-90 százalékában a fenti okok valamelyike (esetleg több is ezek közül) idézi elő a terápiarezisztenciát. Kevés az olyan beteg, akiknél valamennyi felsorolt tényező kizárható és szekunder hypertoniára kell gyanakodni.
KÖVETENDŐ STRATÉGIA
Szem előtt kell tartani, hogy a rendelőben végzett vérnyomásmérésnek több hibalehetősége van, amely diagnosztikus tévedéshez vezet, ezért más mérési lehetőségeket is igénybe kell venni.
Már az első orvos-beteg találkozás alkalmával el kell kezdeni a beteg számára közérthető oktatást, motiválást és nevelést. Ezt következetesen folytatni kell a gondozás valamennyi fázisában, ellenőrizve, hogy azt a beteg megértette, és el tudja fogadni. A gyógyszeres kezelés beállításának szabályait be kell tartani. Azt egyénre igazítva kell felépíteni, megkeresve az optimális adagot és kombinációt. Időről időre ellenőrizni kell, hogy a nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelést a beteg végrehajtja. Objektív módszerrel ellenőrizni kell a kezelés hatékonyságát, hogy a célvérnyomást sikerült elérni és fenntartani. A fentiek szem előtt tartása hozzásegíthet ahhoz, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés hatásos legyen, tehát csökkenjen az eredménytelen kezelések és a "rezisztens" hypertonia gyakorisága.
Prof. Dr. Arnold Csaba
Semmelweis Egyetem, ÁOK,
Családorvosi Tanszék