A sokízületi gyulladás diagnosztikája és kezelése

Számos betegség okozhat heveny, illetve krónikus polyarthritist (1. táblázat). Az alapbetegség (psoriasis, colitis ulcerosa, SLE, hepatitis stb.) ismeretében a differenciáldiagnózis sok esetben egyszerű, az anamnézis és a klinikai megjelenési forma alapján akár laboratóriumi vagy képalkotó diagnosztika nélkül felállítható. E „másodlagos” polyarthritisek kezelése az alapbetegség gyógyítása mellett a polyarthritisek általános tüneti kezelésével egészül ki (lásd alább), ezért e kórképeket a továbbiakban nem részletezzük.

Az epidemiológiai felmérések szerint a polyarthritis az esetek 30-40%-ában spontán gyógyul, a krónikus, más betegséghez társuló polyarthritis 10-20%-ot tesz ki, míg a három hónapig fennálló polyarthritisek közel 70%-a rheumatoid arthritis (RA), ezért a közlemény elsősorban az utóbbival foglalkozik.

DIAGNOSZTIKA

Az RA diagnosztikáját kritériumrendszer segíti (2. táblázat). Jellegzetes klinikai kép - az első négy kritérium teljesülése - esetén a diagnózis korán felállítható, a nem típusos esetekben azonban az egyébként késői jelnek tekinthető radiológiai és klinikai jelek (rheumatoid csomó) megléte is szükséges, mely nagyban akadályozza a biztos korai kórismézést.

A rheumatoid faktor (RF) kimutatása - amennyiben az RF-pozitivitást okozó egyéb kórképeket sikerül kizárni - jelentősen segíti a diagnózis felállítását. Az RF kimutatásán kívül hozzájárul még ehhez az anti-filaggrin antitestek (anti-perinuklearis faktor, anti-keratin, anti-Sa, anti-ciklikus citrullin peptid) jelenlétének igazolása. A klinikai gyakorlatban az anti-citrullin peptid kimutatása terjedt el, melynek specificitása 90-95%-os, szenzitivitása 70%-os.

A korai diagnózist segíti a jellegzetes radiológiai elváltozás, az ízületi erózió kimutatása. A hagyományos radiológiai eljárásnál hamarabb ad diagnózist az ultrahangvizsgálat, míg az MR-vizsgálat ennél is korábbi szakban jelzi a betegséget (az erózió kialakulását megelőző csontvelői oedema kimutatása révén). A két utóbbi vizsgálat érzékenysége és fajlagossága még meghatározásra vár.

GYÓGYKEZELÉS

A rheumatoid arthritis terápiája a „nem gyógyszeres”, a gyógyszeres, valamint a műtéti és a pszichés gyógymódok kombinált alkalmazásából áll, melynek pontos menetét a beteg állapota szabja meg.

„NEM GYÓGYSZERES” KEZELÉS

A beteg felvilágosítása

Az etiológia ismeretének hiányában oki kezelésre nincs lehetőségünk. Mint minden krónikus betegség esetén, az első és legfontosabb teendőnk a beteg felvilágosítása. Kevésbé számíthatunk az olyan beteg nélkülözhetetlen együttműködésére, aki nem ismeri betegségét, annak lefolyását és várható kilátásait, a kezelés eszközeit és céljait. A személyre szabott felvilágosítás mellett a betegséget és annak újabb kezelési módjait (biológiai terápia, lásd alább) ismertető kiadványok segítik a cél elérését. Különösen fontos a gyulladásban lévő ízület védelmének, illetve a már deformált ízületek ergonómiailag helyes használatának megtanítása (ízületvédelmi oktatás).

Segédeszközök

A gyulladásban lévő ízületet - különösen a teherviselő ízületeket (boka, térd, csípő) - óvnunk kell a terheléstől. Ezt szolgálja a segédeszközök egy csoportja (botok, járóka, kerekes kocsi, „nyugtató” sín). A segédeszközök másik csoportja a már kialakult deformitások káros következményeit enyhíti (gyógycipő, térdtok), illetve a hétköznapi életet könnyíti (fürdőkád-kapaszkodó és -ülőke, WC-magasító; deformált kézzel is használható kés, kanál, kulcs, konzervnyitó stb.). A helyesen alkalmazott gyógyászati segédeszközökkel nagymértékben javítható a betegek ellátása és önellátása.

Fizioterápia

Az ízületek élettani funkciójának fenntartásához ép izomzat szükséges, ezért a fizioterápia legfontosabb eszköze a gyógytorna. Ehhez betegtájékoztató kiadványok, videó- és magnókazetták állnak rendelkezésre, a sokízületi gyulladás gyógytornájának beállítása mégis egyéni megítélést kíván. Az inaktivitásból adódó eltérések megelőzésére rendszeresen tornáztatni kell a megbetegedett ízületek izomzatát. A kialakult deformitások korrekcióját segíti a balneoterápia és az elektroterápia eszköztárának alkalmazása.

Gyógyszeres kezelés

Az elmúlt évtizedek során a betegség lefolyásának pontosabb megismerése jelentős szemléletbeli változást hozott a rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelésében, és manapság több és hatékonyabb eszközzel rendelkezünk az új célok eléréséhez. A gyógyszeres kezelés célja a remisszió elérése (3. táblázat).

Klinikai követéses vizsgálatok alapján az RA nem tekinthető benignus betegségnek:

• kétéves betegségtartam után a betegek 90%-ánál irreverzibilis strukturális károsodás (ízületi erózió) alakul ki, öt év múlva a betegek 16%-a szenved a legsúlyosabb funkcionális károsodástól, és az extraarticularis tünetek aránya 37%;
• tízéves betegségtartam után a betegek fele tartósan munkaképtelen;
• a betegség mintegy két-háromszorosára növeli a halálozási arányt (kardiovaszkuláris okok, infekciók, malignus betegségek).

Mindezek alapján indokolt a betegség minél korábban (a tünetek megjelenésétől számított 1-2 hónapon belül) elkezdett agresszív kezelése és a beteg szoros ellenőrzése, részben a mellékhatások időbeni felismerése, részben a kezelés hatékonyságának megítélése érdekében. Egyre több adat igazolja, hogy a szoros ellenőrzés mellett végzett erélyes kezelés, illetve a hatás ismeretében módosított terápia kedvezően befolyásolja a betegség lefolyását, és több betegnél érhető el remisszió.

A gyógyszeres kezelés a bázisterápia (betegség lefolyását módosító szerek) és a tüneti gyógymódok (gyulladásgátlók és analgetikumok) kombinált alkalmazását jelenti.

Tüneti kezelés

A tüneti kezelést alkalmazhatjuk orális, parenterális, rektális, lokális (kenőcs vagy iontoforézissel bevitt készítmény) és intraarticularis módon. A választást az adott készítmény mellékhatásai, a panaszok jellege és a hatás gyorsaságának elérési ideje szabja meg.

Tüneti kezelésre leginkább nem szteroid gyulladásgátlókat alkalmazunk. Nevükkel ellentétben a polyarthritis gyulladásos jelenségeit - önmagukban - nem képesek hatékonyan csökkenteni, a fájdalmat viszont enyhítik (4. táblázat). Tartós adagolás során jóval nagyobb eséllyel jelentkeznek mellékhatások, ezért a betegeket rendszeresen ellenőrizni szükséges (gasztrointesztinális vérzés, kardiovaszkuláris mellékhatások [magas vérnyomás, szívelégtelenség], máj- és vesekárosodás, vérképző szervi rendellenességek). A gyógyszerelés megállapításakor figyelembe kell venni, hogy egyes készítmények (ibuprofen, diclofenac) vény nélkül is kaphatók.

Fájdalomcsillapításra kiegészítő készítményként fájdalomcsillapítók (aminophenazon, paracetamol, tramadol) adhatók; opiát csak egészen kivételes esetben indokolt.

Az RA kezelésére 1949-ben alkalmaztak először kortikoszteroidokat. Azóta is vitatott, hogy e szerek - kétségtelen rövid távú hatékonyságuk mellett - képesek-e (s ha igen, milyen dózisban) befolyásolni a betegség lefolyását. A kortikoszteroid-készítményeket az ízületi gyulladás fellobbanásakor a folyamat gyors gátlására (lökésterápiaként 40-80 mg prednisolon, folyamatosan csökkenő dózisban), illetve a bázisterápiás készítmények adagolásának kezdetén alkalmazzuk (napi 5-15 mg prednisolon a bázisterápiás szer hatásának jelentkezéséig). Intraarticularis adásra egy-egy ízület makacs gyulladása esetében kerül sor, aszeptikus körülmények közt, s nem kellő eredményesség esetén fél éven belül legfeljebb három alkalommal.

Betegségmódosító kezelés

A kezelés célja az ízületi destrukció kialakulásának meggátlása. A betegségmódosító kezelések az esetek egy részében (55-75%) lassítják a progressziót, a remisszió aránya azonban alig 15-18% (5. táblázat). Az eredményes kezelési taktika eszközei:

• a lehető legkorábbi kezelésbe vétel;
• a kezelés szoros (havonkénti-kéthavonkénti) monitorizálása, hatástalanság esetén a kezelés módosítása;
• a bázisterápiás szerek nagyobb dózisban való alkalmazása (methotre xat esetében az eddigi heti 7,5 mg helyett 25 mg);
• a bázisterápiás szerek kombinált adagolása.

A bázisterápiás kezelést tartósan - még a remisszió elérését követően is - folytatni kell, mivel tartósan fennállhat szubklinikus synovitis. Életet veszélyeztető mellékhatás jelentkezése esetén a készítmény adását azonnal fel kell függeszteni, míg egyes szerek alkalmazását a műtéti beavatkozás időszakára szüneteltetni kell. A mellékhatások kimutatása érdekében a betegek rendszeres laboratóriumi és radiológiai ellenőrzésre szorulnak, melynek pontos menetét az alkalmazott készítmények típusa szabja meg. Az egyes bázisterápiás szerek nem egységesek abban, hogy mennyi idő múlva szükséges a kezelés abbahagyása mellékhatások vagy hatástalanság miatt (6. táblázat).

Biológiai terápia

Biológiai terápiának nevezzük az olyan, géntechnológiai úton előállított készítmények alkalmazását, amelyek a gyulladásos folyamatokban kulcsszerepet játszó citokinekre (IL-1, TNF-oc), illetve a sejtfelszíni és a keringő receptorokra (IL-1) hatnak. Az orvostudomány más területein (onkológia, neurológia) sem ismeretlen biológiai terápia reumatológiai alkalmazása az 1990-es évekre tekint vissza, s rendkívüli hatékonysága miatt világszerte elterjedt. Költségessége és mellékhatásai (infekció) miatt módszertani irányelvek írják elő az alkalmazás feltételeit és a kezelés során elvégzendő kontrollvizsgálatokat, valamint a hatékonyság kritériumait.

A rheumatoid arthritis biológiai terápiája indokolt, ha a legalább három hónapja, megfelelő dózisban alkalmazott bázisterápia (methotrexat vagy leflunomid) ellenére aktív betegség áll fenn, és a kezelés nem ellenjavallt (demielinizációs betegség, III—IV. NY-HA-stádiumú kardiális dekompenzáció, bármilyen infekció [különösen látens tuberkulózis], SLE, graviditás) (7. táblázat).

A kezelés - Európa legtöbb országához hasonlóan - Magyarországon is csak kijelölt centrumokban végezhető (8. táblázat). A kezelés folytatásának feltétele, hogy - amennyiben mellékhatás nem észlelhető - a kezelés 3. hónapjában jelentős és objektív javulás mutatkozzon. Ennek aránya akár 75-80% is lehet, mely jóval meghaladja a hagyományos bázisterápiás szerekkel elérhető szintet. A klinikailag észlelhető javulás (és akár remisszió) mellett a radiológiai progresszió lassul, sőt a betegek jelentős részénél (30%) leáll, tehát valóban sikerül módosítani a betegség lefolyását.

MÛTÉTI KEZELÉS

Elsősorban a kialakult deformitások esetében kerül sor korrekciós műtétre. Egyetlen ízület makacs synovitise esetében synovectomia javasolt. Az ízületi felszínpótlás és teljes ízületpótlás a nagy ízületek, illetve a kéz kis ízületei esetében jön szóba.

Valamennyi műtét akkor lesz hatékony, ha a betegség komplex kezelésébe illeszkedik. Ez a műtét időpontjának és típusának megfelelő kiválasztását jelenti, mely az ortopédsebész feladata. A műtéti előkészítés, azaz a társbetegségek kezelése, az alapbetegség aktivitásának lehető legalacsonyabb szinten tartása, az ízület előkészítése a háziorvos, a belgyógyász és a reumatológus együttműködését igényli. A műtét sikerének fontos eleme a megfelelő utókezelés.

Géher Pál
Semmelweis Egyetem, ÁOK, III. Belgyógyászati Klinika